Ботулінічний токсин типу А відомий як один із найбільш вивчених препаратів для профілактичного лікування різних типів первинних головних болів. Фахівці неврологи цінують його за локальність впливу, можливість введення в будь-який доступний м'яз, безпеку, хорошу переносимість лікування та прихильність пацієнтів, які не бажають з низки причин дотримуватися тривалих медикаментозних курсів.
В останні роки відзначається високий інтерес до проблеми хронічного болю. З-за обмежених можливостей традиційних медикаментозних методів лікування та високої частоти побічних ефектів використовуваних препаратів, незадоволеності багатьох пацієнтів результатами лікування, часто небажанням регулярно приймати таблетки, враховуючи велику тривалість курсового лікування (до півроку і більше), актуальний пошук нових терапевтичних та хірургічних підходів до лікування хронічного болю.
Одним із принципово нових напрямків серед терапевтичних методів є використання препаратів ботулінічного токсину типу А.
Механізм дії ботулотоксину
Токсин ботулізму – це білок, який є потенційним нейротоксином та виробляється анаеробними бактеріями Clostridium botulinum. У великих дозах ботулотоксин здатний викликати дифузні м'язові паралічі, вегетативні порушення з ймовірним летальним кінцем, що спостерігається при ботулізмі. Однак токсин, введений у вигляді лікарського препарату в дуже низьких дозах в окремі м'язи або локальні шкірні зони, є унікальним засобом лікування різних рухових та вегетативних розладів, а також корекції мімічних зморшок.
У 2000 році світове неврологічне співтовариство назвало ботулінічний токсин “загадковою молекулою століття”, у зв'язку з ефективним його застосуванням для лікування різних захворювань в останні десятиліття і, ймовірно, одночасно згадуючи про тисячолітню історію боротьби з ним.
Відомо 8 серологічних підтипів ботулінічного токсину (А, В, С1, С2, D, E, F, G).
Викликати ботулізм у людини можуть серотипи А, В, Е, F і G, але найсильнішим є токсин типу А. Тому ботулінічний токсин типу А (БТА) – перший та найбільш широко використовується в клінічній практиці серотип.
Основна точка програми БТА – пресинаптичні терміналі холінергічних синапсів, у тому числі нервово-м'язових. У зоні ін'єкцій токсин блокує вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних терміналей аксону шляхом розщеплення синаптосомальних транспортних білків (тип А блокує SNAP-25) і викликає дозозалежну локальну м'язову релаксацію.
Процес пресинаптичного розщеплення транспортних білків ботулотоксином є незворотним і займає в середньому 30-60 хвилин, а міорелаксація настає через кілька днів. Через 1-2 місяці після ін'єкції починають відростати нові терміналі від блокованих аксонів і утворюються нові функціонально активні синапси (спраутинг), також поступово відновлюється вихідний синапс. Цим пояснюється оборотність лікувального ефекту ін'єкцій БТА через 2-6 місяців. Повне закінчення ефекту виникає при відновленні нервово-м'язової передачі та припинення спраутинга.
Застосування ботулотоксину при болю
Локальність впливу БТА, можливість введення в будь-який доступний м'яз, хороша переносимість лікування, безпека, відсутність системних побічних ефектів та велика тривалість дії, доведені на основі суворих наукових досліджень, визначають терапевтичну цінність ботулотоксину.
Сьогодні відомо понад 100 потенційних показань для терапевтичного застосування БТА.
Опубліковано сотні наукових статей та посібників, присвячених клінічному використанню ботулотоксину, в основному при лікуванні захворювань та станів з підвищеним тонусом або спазмом скелетних та гладких м'язів. Найбільш вивчено застосування БТА при фокальних дистоніях, спастичності, ДЦП, гіпергідрозі, гіперфункціональних мімічних зморшках.
Хоча БТА спочатку використовувався для захворювань, що виявляються підвищеним тонусом м'язів, його аналгетичний ефект був відзначений вже давно. У багатьох пацієнтів аналгетичний ефект з'являється раніше і триває довше, ніж вплив м'язової гіперактивності. Зменшення болю може спостерігатися і за відсутності міорелаксуючого ефекту.
Дослідження останніх років показали ефективність БТА при різних больових синдромах, включаючи різні види первинних головних болів, біль у спині, болі при “хлистових” травмах, міофасціальних больових синдромах, міогенної дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, хронічних болях у великих суглобах (внутрішньосуглобове введення БТА), при синдромі локальної алопеції з цефалгією (cephalalgic alopecia areata), вторинних головних болях при церні хронічного лицьового болю при гіперактивності жувальних м'язів, хронічних тазових болях у жінок при спазмі м'язів тазового дна та ін. Природа аналгетичної дії БТА при больових синдромах залишається не до кінця ясною.
Механізми дії БТА
1) Послаблення тривалого м'язового скорочення м'язів у зоні ін'єкцій БТА призводить до декомпресії аферентних закінчень м'язових ноцицепторів (больових рецепторів) та кровоносних судин м'язів; знижується вивільнення різних речовин, що призводять до сенситизації м'язових ноцицепторів.
В результаті відбувається усунення м'язових тригерів нападів болю – ndash; локальних хворобливих м'язових ділянок, «працюючих» як постійні чи потенційні тригери нападів. Цей механізм дуже важливий, особливо для такого поширеного хронічного захворювання як мігрень, оскільки постійна надмірна імпульсація від перикраніальних м'язів (м'язовий стрес) сьогодні вважається одним із провокаційних факторів нападів головного болю, нарівні з відомими сенсорними стимулами (шум, світло, запахи). >
2) Зниження (нормалізація) активності м'язових веретен при усуненні надлишкового м'язового скорочення та, як непряме наслідок, зниження болю. У цьому зміна активності супраспінальних проекцій аферентів м'язових веретен призводить до зміни активності чутливих систем лише на рівні ЦНС. Цей механізм обговорюється як прояв нейропластичності ЦНС у відповідь на «пошкодження» аферентного входу.
3) Ретроградний транспорт БТА та/або його метаболітів у ЦНС. В експериментах на тваринних моделях показана модуляція вивільнення метіонін – енкефалін – подібних речовин у стріатумі, субстанції Р та енкефаліну в спинному мозку та ядрах шва (in vitro) та глютамату (in vivo).
4) Пригнічення вивільнення не тільки ацетилхоліну, але й інших нейротрансмітерів, таких як CGRP, субстанція Р, що дозволяє модулювати сенсорний аферентний потік.
5) Пригнічення нейрогенного запалення – важливого фактора патогенезу больових синдромів.
Таким чином, локальне введення ботулотоксину типу А призводить до тривалої міорелаксації, розривається патологічний ланцюг- м'язовий спазм. спазм”. При розслабленні м'яза припиняється активація периферичних ноцицепторів і, відповідно, імпульсація по больових С-волокнах і Аd-волокнах, що призводить до зниження гіперзбудливості периферичних ноцицептивних нейронів у тригемінальному ганглії або спинальних гангліях, таким чином впливаючи на периферичну.
При міорелаксації також знижується аферентний потік від м'язових веретен по неболевим чутливим волокнам. Таке зменшення аферентного потоку по больових і неболючих чутливих волокнах призводить до зниження збудливості нейронів ядра трійчастого нерва (головні та лицьові болі) або задніх рогів спинного мозку і ядер тонкого і клиноподібного пучків довгастого мозку (соматичні больові синдроми), таким чином в центральному сенсі.
Тобто внаслідок надтривалої міорелаксації БТА опосередковано впливає на стан периферичних та центральних ноцицептивних систем.
Застосування БТА при головному болю
Головні болі є однією з найчастіших причин звернення за медичною допомогою. Перше питання, яке необхідно вирішити лікарю: чи є головний біль первинним, вторинним (симптоматичним) чи має змішаний характер?
Тільки у 8% пацієнтів причиною головного болю є важкі органічні захворювання, часто небезпечні для життя: пухлина, аневризму, черепно-мозкова травма, інфекція та інші.
У переважній більшості випадків пацієнти страждають від первинного головного болю – захворювань, не пов'язаних із структурними ураженнями чи системними захворюваннями нервової системи, основним клінічним проявом яких є головний біль (ГБ). Згідно з Міжнародною класифікацією головного болю 2004 року до них відносяться мігрень, головний біль напруги, кластерний головний біль та інші тригемінальні вегетативні (автономні) цефалгії, а також інші рідкісні первинні головні болі. Найбільш поширеними формами первинних ГБ є мігрень та головний біль напруги (ГБН).
Історія застосування БТА для лікування головного болю починається з естетичної медицини. У 1992 році пластичний хірург William Binder вперше звернув увагу на регрес головного болю у пацієнтів, яким вводився БТА з метою корекції мімічних зморшок. Це був старт нового напряму в терапевтичному використанні БТА. лікування головного болю. Для медицини такий випадок є унікальним, коли спочатку неврологічний rdquo; препарат, що згодом став популярним як високоефективний засіб естетичної медицини, “повернувся” у неврологію з новими показаннями для його застосування.
Для лікування головного болю препарати ботулотоксину типу А зазвичай вводять у m. Procerus, білатерально в мм. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis та рідше mm. Trapezius, Splenius capitis, Sternocleido&mastoideus.
Використовують дві методики:
- “фіксованих точок”;
- “слідуючи за болем” («follow the pain»), коли вибір точок для ін'єкцій залежить від локалізації болю або м'язової напруги.
Іноді використовують комбінацію методик. Вибір методики залежить від скарг пацієнта та даних лікарського огляду. Методика “фіксованих точок” частіше застосовується при мігрені, а методика “слідуючи за болем”» – при головних болях напруги та хронічної мігрені, обидва підходи використовуються при змішаних головних болях.
Препарати БТА розводяться стерильним фізіологічним розчином за стандартною методикою. Приготований розчин вводять шприцем з голкою діаметром 0,3 см. Для ін'єкцій в область обличчя, голови та шиї краще користуватися шприцами з голками, що не знімаються. Загальна доза БТА завжди визначається індивідуально та залежить від типу головного болю, тяжкості симптомів, розмірів тіла, розмірів областей ін'єкцій (область голови або голови та шиї). Сумарна доза на одну процедуру для одного пацієнта варіює від 1/3 до 2 флаконів препарату.
За останні 13 років було виконано 57 клінічних досліджень, з них 28 рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень ефективності БТА при різних формах головного болю напруги та мігрені, в яких взяли участь понад 7500 пацієнтів. Таким чином, БТА є одним із найбільш вивчених препаратів для профілактичного лікування різних типів первинного головного болю.
Використання БТА при лікуванні мігрені
Мігрень – одне з найвідоміших неврологічних захворювань, зустрічається у дорослій популяції із середньою частотою 12% (6% у чоловіків та 18% у жінок) та 4% у дитячому віці [28,39]. Мігрень має характерну клінічну картину.
Проявляється повторюваними нападами пульсуючої ГБ помірної або важкої інтенсивності, тривалістю 4-72 години, переважно односторонньої локалізації (гемікранія), яка посилюється при звичайній фізичній активності і обов'язково супроводжується нудотою (рідше блювотою) та/або фотофобією. Можливі минущі неврологічні симптоми, які зазвичай передують нападу і тривають не більше 60 хвилин (мігренозна аура).
Такий тип течії в літературі для зручності умовно називають “епізодичною” мігрень. Хоча в Міжнародній класифікації головного болю 2004 року такої нозології немає, цей термін формально відповідає двом класифікаційним позиціям. мігрень без аури та мігрень з аурою.
Мігрень не є небезпечним для життя захворюванням, проте значно знижує якість життя пацієнтів. Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я мігрень включена до списку 19-ти хронічних захворювань, які найбільше порушують соціальну адаптацію пацієнтів. Для виявлення предикторів сприятливої відповіді на БТА досліджувалися особливості клінічної картини мігрені та параметри ін'єкцій (дози, схеми та кратність введення).
Виявилося, що предикторами є тривалість захворювання (при тривалості мігрені до 30 років – результати лікування кращі), а також якісні характеристики ГБ (сдавливающая/сжимающая біль – imploding або біль у ділянці очної ямки – ocular). /p>
Хронічний щоденний головний біль
Основною причиною звернення пацієнтів до спеціалізованих клінік головного болю є не “класичні” форми мігрені та ГБН з епізодичними нападами, а щоденні або практично щоденні головні болі, що становлять від 40 до 80% всіх звернень. У популяції хронічні щоденні головні болі відзначаються в 3-5%. Однак за даними нещодавно проведеного в Росії дослідження цей відсоток виявився значно вищим і склав 16,9%.
Терміном хронічний щоденний головний біль (ХЕГБ) позначають гетерогенну групу захворювань, основною характеристикою яких є дуже часті головні болі (понад 15 днів на місяць). Виділяють первинні та вторинні форми ХЕГБ. Більшість пацієнтів цієї групи мають тяжкі щоденні напади головного болю, які часто рефрактерні до лікування; типово наявність тривожних і депресивних розладів, що у сукупності визначає значне зниження якості цих людей. Понад 90% пацієнтів з ХЕГБ спочатку мали епізодичний первинний головний біль.
Зловживання аналгетиками та іншими засобами для усунення головного болю, що відзначається у більшості пацієнтів групи ХЕГБ (до 80%), сьогодні розглядається як один з найважливіших факторів трансформації епізодичних головних болів у хронічні щоденні. Найбільш частими формами ХЕГБ є хронічна мігрень (25-55%) і хронічна ГБН (47-70%).
Можливості ботулотоксину в лікуванні ХЕГБ все більше привертають увагу дослідників останнім часом. Проведено 17 широкомасштабних досліджень, у тому числі 6 подвійних сліпих плацебо-контрольованих із загальним числом пацієнтів понад 4800 осіб. Найкраще відповідають на лікування БТА пацієнти з хронічною мігренню, що мають переважно однобічні головні болі та напругу перикраніальних м'язів. Найкращі результати показані при повторних ін'єкціях (курс з трьох ін'єкцій з інтервалами 3-6 місяців).
Інші рідкісні первинні головні болі
Є поодинокі повідомлення про ефективність БТА у профілактичному лікуванні хронічної кластерної ГБ, гіпнічної ГБ та монетоподібної ГБ, рефрактерної до лікарського лікування.
Таким чином, в даний час БТА найчастіше використовується в лікуванні різних форм первинного головного болю в наступних випадках:
- неефективність стандартних схем лікарської профілактичної терапії;
- важкий перебіг мігрені (понад 8 нападів на місяць);
- хронічної мігрені та комбінованих ХЕГБ;
- при відмові пацієнта від щоденного прийому профілактичних лікарських засобів;
- напрузі перикраніальних та шийних м'язів.
Слід зазначити, що кожне з вищевикладених показань окремо є достатнім для застосування БТА.
ГБ при краніо-цервікальних формах фокальних дистоній
БТА безпечний і високо ефективний у корекції ГБ, пов'язаної з краніо-цервікальною дистонією, коли препарат вводиться в дозах і за схемами, що визначаються основним діагнозом – конкретною формою фокальної дистонії краніоцервікальної області.
Таким чином, використання препаратів БТА є принципово новим напрямом у профілактичному лікуванні головного болю. Контрольовані дослідження показали достовірну ефективність методу порівняно з плацебо, причому на терапію БТА різні форми мігрені відгукуються краще ніж ГБН.
За матеріалами rmj.ru
Поділіться:
Додати коментар