Ботулінічний нейротоксин (BoNT) протягом багатьох років використовується у сфері естетичної медицини для усунення естетичних недоліків шкіри, таких як мімічні зморшки. Однак з моменту відкриття небезпечного нейротоксину, що виробляється бактеріями Clostridium botulinum, та здатності BoNT до паралізації м'язів, ця речовина використовується для цілого ряду косметичних та некосметичних показань. Так, ін'єкції ботулотоксину є перспективним підходом до лікування різних дерматологічних захворювань. Лікар Фірас Аль-Німі (Firas Al-Niami) наводить огляд літератури, присвяченої застосуванню ботулотоксину в дерматології.
Механізм дії, що лежить в основі лікування ботулотоксином
Існує 7 структурно різних ізоформ BoNT (A–G), з яких найчастіше використовують BoNT-A (торгові назви: Botox, Dysport, Xeomin, Prosigne, Azzalure). На другому місці за частотою застосування знаходиться BoNT-B (торгові назви: Myoblocs, NeuroBloc). BoNT-А та BoNT-B – білки, що складаються з важкого та легкого ланцюгів, з'єднаних дисульфідним зв'язком. Тяжкий ланцюг нейротоксину зв'язується з холінергічним нервовим закінченням, а легкий ланцюг пригнічує вивільнення ацетилхоліну. BoNT-A і BoNT-B фармакологічно різняться на кшталт білка, який розщеплює легкий ланцюг: BoNT-A руйнує SNAP 25, а BoNT-B – VAMP.
BoNT-А та BoNT-B – білки, що складаються з важкого та легкого ланцюгів, з'єднаних дисульфідним зв'язком.
Найбільш вивченим механізмом дії BoNT є пригнічення вивільнення ацетилхоліну на пресинаптичній нервово-м'язовій сполукі. Здатність BoNT запобігати зв'язуванню ацетилхоліну з постсинаптичними рецепторами еккринних потових залоз та пригнічувати вироблення поту обумовлює ефективність лікування гіпергідрозу ботулотоксином. Більше того, передбачається, що BoNT має антиноцицептивну дію, блокуючи дію речовини Р, тому ботулінічний нейротоксин використовують також для лікування МДБ-синдрому та головного болю.
Лікування ботулотоксином гіпергідрозу: результати досліджень
Гіпергідроз – захворювання, у якому еккрінні залози виробляють надлишковий секрет, значно погіршує якість життя пацієнтів. Надмірне потовиділення є наслідком аномальної реакції гіпоталамуса, який може впливати на роботу будь-яких еккринних потових залоз, проте найчастіше – ndash; в області долонь, ступнів та пахв. Еккринні потові залози у пацієнтів з гіпергідрозом морфологічно нормальні, проте стимулюються надлишковим ацетилхоліном.
Багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження, спрямоване на вивчення лікування двостороннього первинного пахвового показало, що у 94% пацієнтів з терапевтичної групи (n = 242) рівень потовиділення знизився на 50% у порівнянні з початковими показниками через 1, 4 і 16 тижнів після лікування 50 одиницями BoNT-A (Botox, Allergan, Ірвайн, Каліфорнія). У контрольній групі ця цифра становила лише 36% пацієнтів (n = 78).
Багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження було спрямоване на оцінку лікування ботулотоксином типу А (порівняно з плацебо) первинного пахвового гіпергідрозу протягом 52 тижнів (n = 322). У цьому дослідженні використовували різну кількість препарату (75 чи 50 одиниць). Дослідження показало значне зменшення потовиділення (75%) у терапевтичній групі, у контрольної групи цей показник становив лише 25%. Цікаво, що тривалість ефекту у пацієнтів, яким вводили 50 од. препарату, що становила на 8 днів більше, ніж у групі, якій вводили 75 од. BoNT-A – 205 та 197 днів відповідно.
Багато досліджень свідчить про ефективність лікування гіпергідрозу ботулотоксином типу А.
Рандомізоване подвійне сліпе дослідження 11 пацієнтів було спрямоване на оцінку переваг BoNT-А (120 од.) у лікуванні пальмарного гіпергідрозу. Результати продемонстрували зменшення потовиділення на 26%, 26% та 31% через 4, 8 та 13 тижнів після лікування відповідно (статистично значущі показники). Для оцінки ефективності лікування використовували тест із нінгідрином.
Внутрішньоіндивідуальне порівняльне дослідження (n = 19), спрямоване на оцінку безпеки та ефективності BoNT-A для лікування пальмарного гіпергідрозу, продемонструвало статистично значущі поліпшення при лікуванні ботулотоксином на одній руці порівняно із застосуванням фізрозчину на іншій руці. Що стосується побічних ефектів після ін'єкцій BoNT-A, дослідження за участю 427 пацієнтів продемонструвало, що у 275 з них (64%) виникали локальні болючі відчуття, а у 103 (24%) – м'язова слабкість після ін'єкції 75 – 100 од. Botox, Allergan.
Синдром Фрей – це форма локалізованого потовиділення в привушній ділянці, що супроводжується еритемою під час жування, часто пов'язана з травмою або хірургічним втручанням у зазначеній зоні. Вважається, що механізм захворювання вторинний і пов'язаний з помилковою регенерацією парасимпатичних холінергічних волокон і симпатичних холінергічних рецепторів шкіри. Доступні методи лікування включають атропін, антидепресанти та нейректомію.
У ході одного дослідження автори проводили лікування синдрому Фрей у 7 пацієнтів з використанням 5-30 одиниць BoNT-A (Botox, Allergan). Інтенсивність потовиділення визначали за наслідками проби Мінору, також фіксувалася частота рецидивування захворювання. Деяким пацієнтам через 12-24 місяців після введення однієї дози BoNT-A (12,5 од., Botox, Allergan) не знадобилося лікування, в той час як іншим пацієнтам після закінчення цього періоду була проведена повторна терапія.
Гіпергідроз кукси – захворювання, що часто розвивається у пацієнтів з ампутованими нижніми кінцівками, яке важко піддається лікуванню. Топічні в'яжучі засоби та іонофорез дають мінімальні результати у лікуванні даного захворювання.
Ін'єкування 100 одиниць BoNT-A (Botox, Allergan) у куксу, згідно з звітами, дозволило запобігти гіпергідрозу у 44-річного діабетика, який переніс ампутацію. Спочатку спостерігалося повторне виникнення хвороби через 4 місяці, пов'язане з транспозицією поту з більш високо розташованих ділянок кукси. Подальше ведення BoNT-A в цільові ділянки стегна дозволило продовжити ангідроз (всього 200 од. було введено в передню та задню частину стегна), через 7 місяців рецидивів захворювання не спостерігалося.
Після введення 1750 од. BoNT-B 9 пацієнтам, які перенесли ампутацію, спостерігалося значне зниження потовиділення через 4 тижні (р = 0,027) та 3 місяці (р = 0,020).
Дані про лікування сверблячих дерматозів ботулотоксином
Ботулінічний нейротоксин полегшує симптоми свербежу шкіри, у тому числі при таких захворюваннях, як хронічний нейропатичний свербіж, дисгідроз та ідіопатичний свербіж. Дослідження на тваринах показують, що BoNT-A пригнічує медіатори, пов'язані з появою сверблячки, такі як речовина Р та глутамат. Більше того, Schemlz та співавт. продемонстрували, що чутливі до ацетилхоліну с-волокна також пов'язані з виникненням сверблячки.
Невелике подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження за участю 14 пацієнтів зі шкірним свербінням, індукованим пробою з гістаміном, продемонструвало, що 5 одиниць BoNT-A (Botox, Allergan) значно знизили інтенсивність сверблячки та площу ураженої ділянки шкіри. Лазерна доплерівська візуалізація, проведена у частині дослідження, також показала, що BoNT знижує вазомоторну активність у цільовій ділянці.
Дослідження на тваринах показують, що BoNT-A пригнічує медіатори, пов'язані з появою сверблячки, такі як речовина Р та глутамат.
В інтраіндивідуальному дослідженні за участю 10 пацієнтів було проведено лікування дисгідрозу ботулотоксином типу А (середня доза – 162 од., Botox, Allergan). Сторону, не оброблену ботулотоксином, розглядали як контрольну. В результаті лікування 70% пацієнтів, відповідно до суб'єктивної оцінки, відзначили зменшення свербежу на 39% (на обробленому боці) та збільшення свербежу на 52% (на необробленому боці). Автори припустили, що підвищення симптоматичної сверблячки може бути пов'язане з компенсаторним гіпергідрозом. Подальше дослідження за участю 6 пацієнтів підтвердило ці результати (при введенні 100 од. BoNT-A, Botox, Allergan). Імовірно, ангідроз, спричинений ботулотоксином, полегшив симптоми дисгідрозу та зменшив кількість рецидивів. У той час як обидва дослідження були обмежені невеликою величиною вибірки,
Відкрите пілотне дослідження за участю 4 пацієнтів, спрямоване на вивчення ефектів ботулотоксину типу А (20-80 од., Dysport, Ipsen Biopharmaceuticals Limited, Баскін-Рідж, Нью-Джерсі) у лікуванні свербежу, асоційованого з простим лих 4 тижні продемонструвало повне усунення не тільки свербежу шкіри, а й деяких клінічних симптомів.
Хвороба Фокса-Фордайса – рідкісне захворювання, що супроводжується свербінням, найбільше виражене на ділянках шкіри з високою щільністю апокринних залоз. Пацієнти добре відповідають на лікування ботулотоксином (введення 100 од. BoNT-A (Botox, Allergan) у пахвові западини), що проявляється у зменшенні папул та ослабленні свербежу.
Акантолітичні захворювання: можливості лікування ботулотоксином
Хвороба Хейлі-Хейлі – аутосомно-домінантне акантолітичне захворювання, пов'язане з мутацією гена АТР2С1, яке клінічно маніфестує у вигляді еритеми у місцях згинів шкіри. Тепло і потовиділення посилюють захворювання, підвищуючи дискомфорт та інтенсивність сверблячки. BoNT може послаблювати всі вищевказані симптоми за допомогою інгібування ацетилхоліну та речовини Р. Деякі клінічні випадки свідчать про поліпшення стану пацієнтів із хворобою Хейлі-Хейлі при лікуванні ботулотоксином типу А (50–125 од., Botox, Allergan). У звіті про один клінічний випадок було наведено порівняння BoNT-A з традиційними методами лікування, такими як дермабразія та терапія Er:YAG лазером. Таким чином, ботулотоксин може бути реальною альтернативою для пацієнтів, які не переносять абляційний вплив.
Хвороба Дар'ї – ще одне аутосомно-домінантне акантолітичне захворювання, пов'язане з мутацією гена АТР2А2. Маніфестація захворювання включає жирні бородавчасті папули на згинах шкіри і в місцях локалізації еккринних залоз, які призводять до появи неприємного запаху. Дані про лікування хвороби Дар'ї ботулотоксином обмежені описом випадку покращення стану одного пацієнта після введення 100 од. BoNT-A (Botox, Allergan). Автор має досвід у лікуванні хвороби Хейлі-Хейлі та Дар'ї ін'єкціями ботулотоксину. .
Застосування ботулотоксиону в лікуванні запальних дерматозів
Гнійний гідраденіт (ГГ) – хронічний запальний дерматоз апокринних залоз, який, як правило, вражає м'язові западини та пах. Дане захворювання часто важко піддається лікуванню. На сьогоднішній день існує кілька звітів про клінічні випадки, в яких лікування ботулотоксином типу А дозволило значно полегшити симптоми захворювання, що пов'язано з придушенням потовиділення.
Пацієнтка віком 46 років з хронічною формою гнійного гідраденіту тяжкого ступеня (стадія 2 по Херлі) добре відповідала на допоміжне лікування ін'єкціями BoNT-A (50 од.) з періодом ремісії щонайменше 12 місяців. Перед цим пацієнтка пройшла курс лікування антибіотиками, опальним контрацептивами, а також процедуру хірургічного дренажу вторинних абсцесів. Автор припускає, що BoNT-A інгібує секрецію апокринних залоз, таким чином запобігаючи запальній реакції, що викликається фолікулярним матеріалом у пилосебацейному комплексі.
Ботулінічний нейротоксин також застосовували у дослідженнях, спрямованих на лікування запальних дерматозів, які посилюються внаслідок надлишкового потовиділення. Пілотне дослідження за участю 15 пацієнтів з псоріазом шкірних складок продемонструвало, що 50 – 100 одиниць BoNT-A (Botox, Allergan) полегшують суб'єктивні симптоми захворювання, що підтверджується об'єктивними фотосвідоцтвами, у 87% пацієнтів через 2, 4 та 12 тижнів після . Більше того, пацієнти з псоріазом мають більшу концентрацію рецепторів речовини Р у шкірі. А це означає, що ботулінічний нейротоксин теоретично зменшує свербіж, інгібуючи речовину Р, і тому запобігає її зв'язуванню з безліччю рецепторів.
Декальвуючий фолікуліт – це первинна нейтрофільна рубцева алопеція. В одному клінічному випадку після ін'єкцій 60–150 одиниць ботулотоксину типу А (Botox, Allergan) спостерігалося відновлення росту волосся. Автори висунули гіпотезу, що пригнічення імунних факторів і цитокінів BoNT-A знижує фолікулярне запалення.
Ефект лікування ботулотоксином у зменшенні виразності рубців
Ботулінічний нейротоксин також можна використовувати для зменшення виразності або пом'якшення проблем рубців, особливо в зонах надмірної м'язової активності, таких як верхня частина чола. BoNT можна вводити або під час формування рубця, або під час зняття швів. Вважається, що, крім придушення м'язової активності, ботулінічний нейротоксин пригнічує дію фібробластів і тому зменшує гіпертрофію рубця.
Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження на приматах показало значне зменшення вираженості рубців після ін'єкцій BoNT (аналіз проводився пластичними хірургами), порівняно з групою, якою не вводили ботулотоксин (p<0,01).
Келоїдні рубці – часте ускладнення після розрізів шкіри, частота виникнення якого варіюється в залежності від расової приналежності пацієнта і локалізації надрізу. Ботулотоксин часто називають багатообіцяючим методом лікування келоїдних рубців, проте лише кілька досліджень це підтверджують.
Жінка віком 80 років із хворобливим келоїдним рубцем на стінці грудей, яка попередньо пройшла безуспішне лікування триамцинолоном, ін'єкціями бупівакаїну, лідокаїновим пластиром, габапентином та опіоїдами, відзначила значне поліпшення після введення 100 одиниць. Основний механізм дії такої терапії залишається невідомим. При цьому в ході дослідження ефект ботулотоксину на вироблення цитокінів та факторів росту келоїдної тканини в клітинній культурі не було виявлено.
Вульводіння та лейоміоми шкіри: можливості лікування ботулотоксином
Існує кілька клінічних випадків лікування рефракторної вульводнії ботулотоксином. Під час аналізу було встановлено, що BoNT-A ефективно блокує ноцицепцію напередодні піхви.Через проведення вестибулектомії в одному з випадків довгострокову ефективність ботулотоксину в лікуванні вульводинії оцінити не вдалося.
Під час окремого дослідження було встановлено, що у пацієнток (n = 7) після лікування ботулотоксином знизилася інтенсивність больових відчуттів (ін'єктування 20–40 одиниць препарату Botox, Allergan), проте кількість необхідних ін'єкцій варіювалася.
Ін'єкції BoNT у комбінації з поступовою дилатацією продемонстрували свою ефективність та безпеку в лікуванні вагінізму (10 – 150 од.).
Naik та ін. нещодавно опублікували результати рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого пілотного дослідження тривалістю 5 років у лікуванні хворобливих шкірних лейоміом.
Шкірні лейоміоми – надзвичайно болючі та стійкі до існуючих терапевтичних методів пухлини, що значно погіршують якість життя пацієнтів. У цьому дослідженні було встановлено, що ін'єкції 5 одиниць ботулотоксину на см2 дозволяють зменшити інтенсивність больових відчуттів і підвищити якість життя пацієнта, незважаючи на відсутність статистичної значущості. Це може бути з малою величиною вибірки (n = 18). Описане дослідження було одноцентровим та обмеженим суб'єктивним виміром інтенсивності больових відчуттів, варіацією статей у групах, а також відмінностями у розподілі та локалізації лейоміом. Автори також припустили, що біль знижується за рахунок блокади холінергічних нервів ботулотоксином.
Неприємний запах тіла (бромідроз), пов'язаний з гіпергідрозом чи ні, також усувається внаслідок лікування ботулотоксином.
Також існує кілька звітів щодо застосування ботулотоксину для лікування почервоніння та розацеа. Таким чином, ботулотоксин є перспективним терапевтичним методом для некосметичного застосування в дерматології.
За матеріалами журналу Prime .
Поділіться:
Додати коментар