Профілактична мастектомія – операція, що стала широко відомою завдяки голлівудській зірці Анджеліні Джолі, яка зважилася на видалення молочних залоз через високий ризик онкологічного захворювання. Про історію цієї операції, її свідчення та доцільність розповідає Філіп Містакопуло, пластичний, реконструктивний хірург, онколог.
Історія питання
Перші профілактичні мастектомії – операції з видалення молочної залози – почали виконувати у США ще у 60-х роках минулого століття. Тоді основою операції міг стати лише обтяжений сімейний анамнез, тобто наявність у роду серед найближчих родичів по жіночій лінії захворювання молочної залози. Згодом у США активно розроблялися ДНК-діагностичні методики ідентифікації пацієнтів із генетичною схильністю до розвитку раку молочної залози.
Захворюваність на рак молочної залози зростає: цей діагноз щорічно виноситься більш ніж мільйону жінок. Саме рак молочної залози посідає перше місце у структурі онкологічних захворювань у жінки. Згідно зі статичними даними, причиною від 5 до 8% випадків раку молочної залози є спадкова схильність.
Сучасні ДНК-діагностичні методики дозволяють ідентифікувати пацієнток із генетичною схильністю до розвитку раку молочної залози, а виконання профілактичної мастектомії з одномоментною реконструкцією – знизити ризик розвитку раку молочної залози у таких пацієнток на 95-97%.
У Росії профілактичне видалення молочної залози офіційно стали виконувати лише з 2010 року, після того, як профілактичну мастектомію з одномоментною реконструкцією було внесено до Переліку медичних технологій, дозволених до застосування в медичній практиці в Російській Федерації. Ця методика схвалена МОЗ, і в онкологічних установах вона застосовується як керівництво до дії. Відомі випадки, коли превентивна мастектомія з досить добрими результатами проводилася і до 2010 року, але не на базі онкологічних установ, а в приватних клініках хірургами-онкологами та реконструктивними хірургами.
У 2014 році Загальноросійським союзом громадських об'єднань Асоціації онкологів Росії були розроблені Клінічні рекомендації щодо профілактики, діагностики та лікування хворих на рак молочної залози.
Показання до мастектомії
У рекомендаціях професійної спільноти описано, в яких випадках можна проводити профілактичну мастектомію, а саме:
- з метою профілактики розвитку раку молочної залози у здорових жінок;
- як профілактика розвитку раку молочної залози у хворих на односторонній рак молочної залози.
У клінічних рекомендаціях зазначені наступні показання до двосторонньої профілактичної мастектомії у здорових жінок та у хворих на односторонній рак молочної залози:
Ризик розвитку раку молочної залози за висновком генетика перевищує популяційний (включаючи мутації генів BRCA1 та BRCA2);
Морфологічні ознаки підвищення ризику розвитку РМЗ (атипова протокова гіперплазія, атипова долькова гіперплазія, дольковий рак in situ – тобто передракові захворювання молочної залози та рак, що тільки зародився у протоці);
Ризик розвитку РМЗ дорівнює популяційному або не оцінений (тобто у жінок, у яких в ході дослідження генетичні порушення не виявлені, або дослідження не проводилося, але жінка хоче зробити профілактичну мастектомію).
У клінічних рекомендаціях також зазначається, що «двостороння профілактична мастектомія при всіх трьох вищезгаданих показаннях знижує ризик розвитку раку на 90-100% і може проводитися здоровим жінкам. Операція може виконуватися як із первинною реконструкцією молочних залоз, так і без реконструкції. Обов'язковим є проведення гістологічного дослідження віддалених тканин, при виявленні раку лікувальна тактика визначається відповідно до морфологічних та біологічних характеристик хвороби».
Протипоказаннями до проведення двосторонньої профілактичної мастектомії є:
- літній вік (жінкам віком понад 65 – 70 років операція не показана за соматичними показаннями);
ожиріння 2-3 ступеня; - гіпертонія з високим ризиком 3 та дуже високим ризиком 4;
- інсулінозалежний цукровий діабет;
- хвороби серця;
- інфекційно-алергічна бронхіальна астма;
- гострі інфекційні захворювання;
- психічні захворювання та ін.
Прийняття рішення про превентивну мастектомію
Рішення про необхідність двосторонньої профілактичної мастектомії приймається колегіально і ґрунтується не лише на бажанні пацієнтки. У консиліумі з ухвалення рішення про превентивну мастектомію беруть участь генетик, лікар-онколог, хірург, пластичний реконструктивний хірург та психолог. Адміністрацією медичного чи наукового центру оформляється письмова згода пацієнта з його підписом, яка також, як правило, юридично засвідчується у нотаріуса. Тим самим адміністрація установи захищає себе від будь-яких претензій пацієнта у майбутньому.
Етапи операції
Виходячи з форми молочної залози, на доопераційному етапі вибирається хірургічний доступ. Так, якщо груди невеликі, то стандартний доступ – субмамарний, що дозволяє підшкірно видалити тканину молочної залози з можливою пластикою власними тканинами або імплантантами. Якщо груди великі, або птозовані (провислі), можливе висічення зайвих тканин молочної залози (шкіри та підшкірної жирової клітковини) з переміщенням ареолярного комплексу в нову позицію.
Профілактична мастектомія з одномоментною реконструкцією проводиться у два етапи:
- Етап власне мастектомії - видалення самої тканини залози без шкіри.
- Етап реконструкції – перенесення трансплантанта із власних тканин у зону операції або пластику за допомогою імплантату та надалі формування форми залози за допомогою різних технік.
Методи реконструкції грудей
Застосовуються такі методи реконструкції молочної залози при двосторонній профілактичній мастектомії:
- заміщення обсягу віддаленої тканини молочної залози власними тканинами при використанні різних клаптів (які переносяться з області живота, спини, сідниць, стегна). Використовуються і клапті, що вільно переносяться, і клаптики на живильній ніжці.
- використання для відновлення об'єму та форми залози силіконових імплантатів, що поміщаються у спеціально підготовлену кишеню, що складається зверху з великого грудного м'яза, а знизу - з обробленої зайвої шкіри (при птозованих (опущених) залозах або при залозах великих об'ємів), або з інноваційного матеріалу - безклітинного дермального матриксу, який дозволяє прикрити імплантат у нижній частині молочної залози, захищаючи його в ранньому післяопераційному періоді від таких ускладнень, як пролежні або відторгнення, та такого ускладнення у довгостроковому періоді, як контрактура - рубцева деформація імплантату.
Найлегший метод реконструкції грудей – це використання імплантатів. Імовірність післяопераційних ускладнень у цьому методі порівняно велика: найчастіші їх – це відторгнення і контрактура імплантату. З іншого боку, оскільки це менш травматична операція, що стосується лише зони молочної залози, вона простіше переноситься пацієнтом.
У пластики власними тканинами пацієнта теж є переваги. Власні тканини відповідають таким біологічним параметрам, як температура тіла, крім того, за відчуттями пересаджена у вигляді клаптя тканина дуже близька до пацієнта. Але часом доводиться робити корекцію, тобто проводити повторну операцію до покращення естетичного вигляду та форми грудей та сосково-ареолярного комплексу.
Якщо говорити про довгостроковий ефект, переваги реконструкції грудей власними тканинами очевидні. Але технічно ця операція складніша і проводиться не в два, а в три етапи: спочатку мастектомія, потім формування клаптя та його перенесення, а далі – реконструкція грудей. Хірурги, які проводять заміщення віддаленої молочної залози власними тканинами пацієнтки, повинні бути високопрофесійними, а стан здоров'я – не викликати сумнівів.
Виходячи з вищесказаного, можна зробити висновок, що краще реконструкція молочної залози власними тканинами, але поки що в 10 разів більше пацієнтів, якими зроблена пластика штучними матеріалами. Цьому питанню було присвячено чимало досліджень там, однак їх висновки схожі. У Росії, на базі кафедри реконструктивної та пластичної хірургії та клітинних технологій РНІМУ ім. Пирогова проводиться аналогічне дослідження.
Де проводяться операції
Сьогодні в Росії пацієнткам з поставленим діагнозом рак молочної залози або перенесеним в анамнезі захворюванням та виявленою генетичною схильністю до захворювання можливе проведення операції на протилежній, здоровій залозі в установах з онкологічною ліцензією.
Якщо жінка абсолютно здорова і за методами діагностики – ультразвуку, МРТ, мамографії молочної залози – немає ознак раку молочної залози, то вона, відповідно до Російського законодавства, не може офіційно оперуватися в онкологічних клініках навіть за виявленої генетичної схильності. Але такі операції проводяться, у приватних клініках, за погодженням з адміністрацією, і, природно, за добровільною згодою пацієнта.
Реабілітаційний період та можливі ускладнення після мастектомії
Реабілітаційний період при двосторонній профілактичній мастектомії може бути різним за тривалістю. При пластиці власними тканинами через 3-6 місяців іноді потрібна корекція молочної залози (з метою усунення асиметрії, вирівнювання об'єму) для досягнення сприятливого естетичного результату. Іноді необхідне створення нової ареоли та соска із власних тканин.
У числі ранніх післяопераційних ускладнень після видалення молочної залози можливі інфекції (нагноєння порожнини рани та відторгнення імплантату), а також некрози шкіри внаслідок недостатнього живлення тканин.
Пізні ускладнення найчастіше зустрічаються при пластиці імплантатами і проявляються у вигляді зміни форми і щільності молочної залози через контрактуру.
Аргументи противників профілактичної мастектомії
Основний аргумент лікарів – противників двосторонньої профілактичної мастектомії ґрунтується на наступній догматичній точці зору: якщо немає захворювання органу, ми не маємо права його видаляти. Але ця позиція, на мою думку, застаріла: у 21 столітті пацієнти мають можливість пройти генетичне обстеження та дізнатися, які їхні ризики в майбутньому стати жертвою онкологічного захворювання. В онкологічних установах Росії, а також у комерційних клініках та лабораторіях зараз можна пройти генетичне обстеження. Його результати достовірно покажуть, чи є мутація генів, чи є схильність до раку грудей чи ні.
Якщо ми знаємо, що ймовірність виникнення онкологічного захворювання висока, мастектомію необхідно проводити, щоб зберегти життя та здоров'я. А одномоментна реконструкція, проведена професійним пластичним хірургом, дозволяє відновити і красу молочної залози жінки. Іноді естетичний ефект цієї операції перевершує всі очікування пацієнтки.
Задоволеність пацієнтів результатами профілактичної мастектомії
У США проводилися дослідження ступеня задоволеності пацієнтів результатами даної операції та розроблена спеціальна оцінна шкала Breast Q. За цією шкалою оцінюються психоемоційний стан жінки, естетичний результат, якість життя після операції, а також якість послуг у клініці, задоволеність жінки від спілкування з медичним персоналом та довгостроковий результат операції. Результати досліджень зазвичай показують високий рівень задоволеності пацієнтів проведеної операції – понад 80%.
За матеріалами 1nep.ru
Поділіться:
Додати коментар