Лікування бактеріальної інфекції у жінок репродуктивного віку

В даний час вагінальна інфекція займає одне з перших місць у структурі запальних захворювань жіночих статевих органів. За літературними даними, у жінок репродуктивного віку найбільш часто зустрічається бактеріальний вагіноз (БВ) (30-57,6%) [1-5]. Відомо, що БВ є фактором ризику, а наявність змішаної інфекції –; однією з причин розвитку тяжкої патології геніталій, ускладнень вагітності та пологів [6–12].

БВ – порушення біоценозу піхви (дисбіоз), обумовлене зростанням мікроаерофільних та облігатних анаеробних бактерій. На відміну від вагініту при БВ у виділеннях піхви майже відсутні лейкоцити, а характерними ознаками є: велика кількість «ключових клітин» у мазку, пофарбованому за Грамом, різке зниження концентрації лактобацил.

З огляду на відсутність ознак запального процесу, акушери-гінекологи нерідко запитують себе: чи необхідне лікування БВ? Ми глибоко переконані в тому, що БВ вимагає активного лікування, і не тільки тому, що він викликає постійний дискомфорт у хворих, у тому числі й сексуальний, але й з метою профілактики перелічених вище захворювань та ускладнень.

Існує багато схем лікування бактеріальних інфекцій [13 – 16], до яких обов'язково входять різні препарати місцевої дії, одним з них є препарат Бетадін (ЗАТ «Фармацевтичний завод Егіс» (Угорщина)), що володіє широким спектром антимікробної активності. Бетадін випускається у вигляді вагінальних свічок і містить 200 мг повідон-йоду.

Бетадин являє собою комплексне з'єднання йоду та синтетичного полімеру. Фармакологічно полімер абсолютно неактивний, тому лікувальні ефекти препарату пов'язані тільки з йодом. Йод відноситься до групи галогенових антисептиків, спектр дії яких поширюється на грампозитивні та грамнегативні бактерії, гриби, віруси та найпростіші. Бактерицидна дія йоду обумовлена ​​його вираженими окисними властивостями, він активно взаємодіє з амінокислотами, у результаті змінюється структура білків. В основному йод порушує структури бактеріальних трансмембранних білків та білків-ферментів, які не мають мембранного захисту. Саме вміст йоду у складі препарату Бетадін забезпечує його бактерицидну дію, проте можливе виникнення реакцій підвищеної чутливості до препарату.

Методи обстеження

Для вибору оптимальної тактики лікування жінок необхідно уточнити етіологію захворювання піхви. Обстеження жінок передбачає проведення загальноприйнятого гінекологічного огляду та спеціальних методів дослідження, які умовно поділені на:

• мікроскопічні (бактеріоскопічні);
• проба на аміни;
• pH вагінального виділення;
• серологічні (ІФА, РІФ);
• культурні або бактеріологічні;
• молекулярно-біологічні (ПЛР).

Мікроскопічна (бактеріоскопічна) діагностика проводиться шляхом дослідження мазків, пофарбованих метиленовим синім, або за Грамом. Основна перевага методики – у простоті, доступності та швидкості отримання результату (30-60 хв). Однак чутливість його невисока. Цінність методики зростає при обробці препаратів (мазків) специфічними моно- або поліклональними антитілами, міченими флюоресцином (РІФ, ПІФ, ІФА).

Позитивний амінний тест полягає у появі або посиленні запаху «гнилої риби» при додаванні до 1-2 крапель вагінального секрету 1-2 краплі 10% розчину гідроксиду калію.

У нормі pH піхвового вмісту у жінок репродуктивного періоду знаходиться в межах 3,8–4,5. Підвищення pH понад 4,5 оцінюється як діагностична ознака порушення біоценозу піхви.

Серологічні дослідження РІФ та ІФА є непрямими (непрямими) тестами, заснованими на реакції «антиген-антитіло». У практичній охороні здоров'я найчастіше використовується РІФ – виявлення антигенів збудника до ВПГ, ЦМВ, уреаплазми, мікоплазми, хламідії та гарднерелле.

Гідністю імуноферментного аналізу (ІФА) є можливість кількісного визначення високоспецифічних антитіл класів IgM, IgG та IgA до різних мікробних антигенів, що дає можливість оцінити стадію інфекційного процесу. Так, визначення антитіл класу IgM до ВПГ, ЦМВ та хламідій свідчить про первинну інфекцію або про реактивацію процесу. Визначення антитіл класу IgG до ВПГ, ЦМВ, уреа-, мікоплазм та хламідій дозволяє судити про латентну або персистуючу течію інфекційного процесу. Також методом ІФА визначається концентрація сумарного імуноглобуліну Е (IgЕ) у сироватці крові. Стійке підвищення рівня IgЕ зазвичай відбувається за умов тривалого надходження до організму щодо невеликих кількостей антигену, причому сенсибілізація може потім довго зберігатися навіть за відсутності антигену.

При бактеріологічному або культуральному методі дослідження виробляються бактеріальні посіви з цервікального каналу на флору (виділення чистої культури, ідентифікація мікроорганізмів, а також визначення чутливості до антибіотиків). Даний метод має високу чутливість, специфічність, надійно встановлює етіологію патологічного процесу. Крім того, цей метод може бути використаний як метод оцінки ефективності антимікробної терапії.

Більш ефективним, чутливим і високоспецифічним методом діагностики є ПЛР, він дає можливість визначення широкого спектра збудників в одному клінічному зразку (так званий "мікробіологічний паспорт" пацієнтки). До переваг цього можна віднести швидкість виконання проти культуральними методами. Однак висока чутливість ПЛР є і його недоліком: наявність діагностично незначної кількості мікроорганізмів може дати позитивну відповідь.

Під нашим спостереженням перебувала 61 хвора на бактеріальну інфекцію піхви. Проведення комплексного клініко-лабораторного обстеження дозволило виділити 2 групи: 33 жінки з БВ та 28 – з бактеріальним вульвовагінітом.

У переважній більшості жінок виявлялася латентна форма ВПГ та ЦМВ-інфекції (у наших дослідженнях 91% та 83% відповідно), що, як правило, підтверджувалося відсутністю антитіл класу IgM до ВПГ та ЦМВ.

Клінічно перебіг вульвовагініту завжди супроводжувався скаргами на рясні виділення зі статевих шляхів, а БВ протікав у 2-х варіантах: безсимптомно або зі скаргами на виділення з піхви з неприємним запахом. За літературними даними, БВ діагностується випадково у кожної п'ятої здорової жінки, яка вважає себе здоровою. За нашими даними, безсимптомний перебіг БВ зустрівся лише у 8% жінок, діагноз було поставлено під час обстеження для проведення прегравідарної підготовки. На підставі клінічних даних та отриманих результатів обстеження вирішується питання щодо лікування.

Лікування

Лікування проводилося в залежності від нозологічної форми захворювання. При діагностуванні БВ усім жінкам призначали:

• Бетадин по 1 супозиторію 1 р./добу в піхву протягом 14 днів.

При бактеріальному вульвовагініті використано таку схему терапії:

• офлоксацин по 200 мг 2 р./добу протягом 5 днів (при виявленій чутливості до цього антибіотика);
• орнідазол по 500 мг також 2 р./добу протягом 5 днів;
• Бетадин інтравагінально по 1 свічці 2 р./добу протягом 7 днів.

Контрольні дослідження проводилися через 1 та 4 тижні. після лікування.

Оцінка ефективності терапії

До лікування при мікроскопії вагінального мазка у групі з БВ кількість лейкоцитів коливалася від 2 до 15 у полі зору. Основною причиною БВ (67% спостережень) були гарднерелли, практично однаково часто визначалися умовно-патогенні штами уреаплазми (18%) та мікоплазми (15%).

На цьому фоні в бактеріальних посівах у половини пацієнток висівалися Staphylococcus epidermidis 103 КУО та Staphylococcus saprophiticus 103 КУО.

Лактобацили були відсутні у 15%, у концентрації 103 КУО були у 22%, 104 КУО – у 36%, 105 ДЕШЕ – у 21% пацієнток. Лише у 6% спостережень титр лактобацил був у межах норми.

За тиждень після терапії скарг не пред'являла жодна жінка. При повторній мікроскопії піхвового мазка та обстеженні методом РІФ через 1 та 4 тижні. після лікування ми не виявили у наших пацієнток умовно-патогенних мікроорганізмів.

Аналіз бактеріологічних досліджень показав, що через 1 тиж. після проведеної терапії тільки у 7% пацієнток було висіяно Staphylococcus epidermidis, а при другому контрольному візиті у всіх жінок була відсутня умовно-патогенна флора, і було відзначено зростання титру лактобацил.

Для нормалізації біоценозу піхви після курсу лікування Бетадином методом сліпої вибірки 50% пацієнток проводили терапію еубіотиками: протягом 7 днів призначали свічки з ацилактом інтравагінально. Вихідно у 25% жінок лактобацили були відсутні, у 33% – їх концентрація склала 103 КУО, у 42% – 104 ДЕЯКЕ. Проведений аналіз показав, що, незалежно від схеми лікування (із застосуванням еубіотиків та без них) через 4 тижні. після терапії у 93% жінок біоценоз піхви нормалізувався, титр лактобацил при повторному дослідженні був у межах норми. Тільки у 7% пацієнток концентрація лактобацил дорівнювала 104 КУО, причому половина з них отримували свічки з ацилактом, а інша половина – ndash; не отримували.

При обстеженні пацієнток з бактеріальним вульвовагінітом у вагінальних мазках було виявлено до 75 лейкоцитів у полі зору. У бактеріальних посівах було виявлено:

• Enterococcus fаecalis (36% жінок);
• Staphylococcus epidermidis 103 КУО (39%);
• Staphylococcus saprophiticus 103 КУО (18%).

При обстеженні методами РІФ та ПЛР виявлено, що у 50% пацієнток причиною запалення була змішана інфекція, у решти – ndash; були висіяні або хламідії, або уреаплазма або мікоплазма.

Після лікування при першому контрольному візиті у 24% жінок зберігалися скарги на виділення зі статевих шляхів та неприємні відчуття у піхві. При обстеженні цих жінок методом РІФ у 8% була виявлена ​​мікоплазма (вихідно – 50%), у 16% –; уреаплазма (до лікування – 67,8%). При повторному обстеженні через 1 міс. після лікування патогенних збудників не було виявлено.

Через 4 тиж. після проведеної терапії у 88% пацієнток пейзаж піхвового мазка нормалізувався: кількість лейкоцитів було 2-10 в полі зору. Тільки у 8% жінок при мікроскопії мазків виявили незначну кількість міцелій гриба. У бактеріальних посівах після лікування умовно-патогенна флора не виявлялася.

До лікування в жодному спостереженні в посівах з цервікального каналу не було нормального титру лактобацил:

• лактобацили були відсутні у 57% жінок;
• концентрація 103 КУО була в 18%;
• концентрація 104 ДЕЯ – у 18%;
• концентрація 105 ДЕЯ – лише у 7% хворих.

Додатково терапію еубіотиками проводили 50% жінок, з них у 64% пацієнток лактобацили виявлено не були, у решти – ndash; концентрація лактобацил склала 103 КУО. Незалежно від схеми лікування (із застосуванням еубіотиків або без них) при контрольному обстеженні у 64% жінок, які закінчили лікування, титр лактобацил був у межах норми, з них половина пацієнток отримували свічки з ацилактом, а решті – ndash; проводили курс терапії без еубіотиків.

Через 1 міс. після лікування клінічні симптоми купірувалися у 80% пацієнток, скарги на помірні виділення зі статевих шляхів та свербіж зовнішніх статевих органів залишалися у 20% жінок.

Для оцінки впливу основного компонента Бетадіна – йоду – на рівень алергізації обстежених жінок було проведено порівняльний аналіз вмісту імуноглобуліну Е у сироватці крові до та через 4 тижні. після лікування, результати якого подано в таблиці 1.

Отримані результати оцінювалися таким чином: концентрація IgE нижче або дорівнює 25 МО/мл – низький рівень алергізації, в межах 25 – 100 МО/мл –; середній рівень алергізації та вище 100 МО/мл – високий рівень алергізації.

У групі з БВ до лікування у 51,5% пацієнток рівень алергізації був низьким, у 30,3% -; середнім та у 18,2% – високим. Через 4 тижні. після курсу терапії низький рівень алергізації був у 56,6%, середній – у 33,3%, високий – у 10,1% жінок.

У групі жінок з бактеріальним вульвовагінітом при першому обстеженні у 82,2% пацієнток був виявлений низький рівень IgE, у 17,8% – середній. Після лікування усі пацієнтки мали концентрацію IgE у сироватці крові нижче 25 МО/мл. Отже рівень IgE після лікування в обох групах мав тенденцію до зниження.

Проведений ретроспективний аналіз показав, що у 96,4% пацієнток побічних алергічних реакцій на прийом препаратів, у тому числі і Бетадіна, не було. У 3,6% жінок відзначалася індивідуальна непереносимість препарату, що проявляється у вигляді набряку та сверблячки зовнішніх статевих органів.

Висновки

• препарат Бетадин є ефективним засобом для лікування БВ та комплексного лікування бактеріального вульвовагініту;
• Бетадин нормалізує біоценоз піхви у 93,4% спостережень при БВ та у 64% – при бактеріальному вульвовагініті;
• при використанні препарату Бетадін не потрібно додаткового призначення еубіотиків;
• запропоновані схеми лікування з інтравагінальним застосуванням препарату Бетадин не викликають алергізації організму хворих;
• Бетадин добре переноситься хворими, частота побічних ефектів не перевищує 3,6%.

За матеріалами rmj.ru

Література

1. Анкірська А.С. Бактеріальний вагіноз // Акушерство та гінекологія. 2005. № 3. С. 10 – 13.
2. Кіра Є.Ф. Бактеріальний вагіноз. СПБ: ТОВ «Нева-Люкс», 2001. С. 364.
3. Кісіна В.І., Поліщук Н.А., Канішева О.Ю. Бактеріальний вагіноз: сучасний стан проблеми // Вісник дерматології та венерології. 2003. № 4. С.16-22.
4. Amsel R., Totten RA, Spiegel CA та ін. Неспецифічна vaviginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidermiological associations // Am. I. Med. 1983. Vol. 74. P.14-22.
5. Cjukic-Ivancevic S., Bujko M. Bacterial vaginosis. Epidemiology and risk factors // Srp. Arh. Celok. Lek. 2000. Vol. 128: 2. P. 29-33.
6. Анохін В.А., Халіулліна С.В. Бактеріальний вагіноз як причина передчасних пологів та внутрішньоутробного інфікування // Казанський мед. журнал. 2001. № 82: 4. С. 295-298.
7. Кошелєва Н.Г. Урогенітальна інфекція та невиношування вагітності // Венеролог. 2006. № 5. С. 52-56.
8. Кулаков В.І., Орджонікідзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарна недостатність та вагітність. М.: Москва, 2004. С. 494.
9. Луб'яна С.С. Оцінка вагіноз-вагінітів як факторів ризику для гестаційних ускладнень// Мед.-соц. проб. сім'ї. 2000. № 4. С. 43-45.
10. Підзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Діагноз. Диференціальна діагностика у гінекології. М.: Геотар-Медіа, 2005. С. 520.
11. Franklin TL, Monif GR Trichomonas vaginalis and bacterial vaginosis. Coexistence in vaginal wet mount preparations from pregnant women // J. Reprod. Med. 2000. Vol. 45: 2. P.131-134.
12. Oittinen J., Kurki T., Kekki M. та ін. Periodontal disease and bacterial vaginosis increase the risk for adverse pregnancy outcome // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13: 4. P. 213-216.
13. Захарова Т.В., Волков В.Г., Лісіціна Т.В. Сучасні підходи до лікування бактеріального вагінозу // Акушерство та гінекологія. 2005. № 1. С. 40 – 42.
14. Мальцева Л.І., Міннулліна Ф.Ф. застосування гексикону при бактеріальному вагінозі у жінок // Гінекологія. 2003. № 5: 3. С. 92-93.
15. Прилепська В.П., Байрамова Г.Р. Етіопатогенез, діагностика та сучасні напрямки в лікуванні бактеріального вагінозу // Російський медичний журнал. 2002. № 10: 18. С. 79 – 81.
16. Devillard E., Burton JP, Reid G. Складність мікроскопа ваги, як analyzed PCR denaturing gradient gel electrophoresis в пацієнта з реcurrent bacterial vaginosis // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13: 1. P. 25-31.