Незважаючи на доведений взаємозв'язок між ожирінням та багатьма хронічними захворюваннями, у світі накопичується суперечлива інформація про вплив ваги на тривалість життя. Нова парадигма оцінки ожиріння представлена Американською асоціацією ендокринологів. Фахівці вважають, що при оцінці впливу маси тіла на здоров'я пацієнта необхідно враховувати багато додаткових факторів.
Чим небезпечно ожиріння для здоров'я
У 1950 році ожиріння було включено до міжнародної класифікації хвороб Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), основним критерієм діагностики якого став індекс маси тіла (ІМТ). Відповідно до класифікації ВООЗ від 2004 р. ІМТ у діапазоні від 18,5 до 24,9 кг/м2 вважається нормальним, ІМТ нижче 18,5 кг/м2 розцінюється як нестача ваги; при надмірній вазі — ІМТ 25,00 – 29,99 кг/м2; ІМТ, що дорівнює 30–40 кг/м2, свідчить про ожиріння, а більше 40 кг/м2 говорить про хворобливе (морбідне) ожиріння.
З огляду на поширеність ожиріння в сучасному світі, в медичних статтях з'явився термін "globesity", що підкреслює значущість та глобальність цього явища. За даними ВООЗ, у 2008 р. понад 1,6 млрд. дорослого населення планети мали надмірну вагу, у тому числі понад 500 млн. — ожиріння.
Протягом кількох десятків років результати значної кількості епідеміологічних досліджень свідчили про взаємозв'язок ожиріння з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця (ІХС), серцевою недостатністю, цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу, онкологічними захворюваннями, бронхіальною астмою, хворобами опорно- рухового апарату, полікістозом яєчників, синдромом Піквіка, обструктивним апноєм уві сні, депресією та булемією.
У низці досліджень показано, що ожиріння сприяє погіршенню якості життя, виникненню соціальних, психологічних та економічних проблем, збільшує витрати на медичну допомогу.
Як розраховується індекс маси тіла і що є норма
Проспективні дослідження, що одночасно проводилися, для оцінки впливу надлишкового ІМТ та ожиріння на показники смертності виявили неоднозначні результати. Так, у низці досліджень показники смертності були взаємопов'язані не тільки з рівнем ІМТ, але і з етнічними особливостями будови різних цільових популяційних груп. Так було в 1999 р. E. Calle з співавт. опублікували результати дослідження, в якому брало участь понад 1 млн. жителів США.
Дослідження показало, що показники смертності у віддалений період мінімальні при ІМТ 22-26 кг/м2 (з невеликою варіацією в підгрупах — курці, що не палять, чоловіки, жінки, наявність або відсутність хронічних захворювань), у всіх аналізованих підгрупах смертність була вищою з ІМТ менше і більше зазначених значень. В іншому дослідженні найменші показники смертності були зареєстровані для афроамериканців при ІМТ 27 кг/м2 та для білих американців — ІМТ 24-25 кг/м 2 . В "азіатській" популяції мінімальні показники смертності реєструвалися при ІМТ 22,5 – 27,5 кг/м 2 .
Таким чином, ідеального точкового значення ІМТ у прогностичному плані не виявлено, і існує ймовірність "індивідуального нормального" ІМТ.
Що означає "парадокс ожиріння"
Крім того, низка досліджень свідчила про порушуючу логіку закономірності "ожиріння - ризик хронічних хвороб - ризик передчасної смерті", і став широко використовуватися термін "парадокс ожиріння". Було показано, що серед окремих популяційних груп (особи похилого віку, пацієнти з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) та перебувають на гемодіалізі, із серцевою недостатністю) виживання вище серед пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням.
Так, незважаючи на те, що ожиріння асоціюється з підвищеним ризиком розвитку фібриляції передсердь, у дослідженні AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) виявлено, що загальна смертність та смертність від серцево-судинних захворювань була нижчою серед пацієнтів з надмірною масою тіла та ожирінням, ніж серед пацієнтів із нормальною масою тіла. У 2012 р. MR Carnethon та співавт. публікують результати метааналізу 5 великих проспективних досліджень, у яких було виявлено, що серед пацієнтів, у яких цукровий діабет розвинувся на тлі нормального ІМТ, смертність загальна, серцево-судинна та від інших причин вища, ніж серед пацієнтів, у яких цукровий діабет розвинувся на тлі надлишкового ІМТ чи ожиріння. Аналогічні дані отримані у корейському дослідженні (понад 16 тис осіб віком від 20 років).
Ще одне велике дослідження виконано у Тайвані: CH Tseng із співавт. після корекції інших факторів, що впливають на смертність, виявили зворотно-пропорційний взаємозв'язок між ІМТ та смертністю від усіх причин.
З огляду на суперечливість результатів досліджень та намагаючись зрозуміти причини "парадоксу ожиріння", були висловлені різні гіпотези для пояснення цього феномену. Було показано, що не будь-яке, а саме абдомінальне ожиріння (коло талії 88 см у жінок і 102 см у чоловіків), обтяжене курінням, підвищують ризик серцево-судинних подій у 5,5 разів. Однак у різних регіонах світу серед населення різних популяційних етнічних груп цей індекс значно різниться і результати досліджень нині не відбивають ці особливості.
Досі у світі немає переконливих даних, які пояснюють причини "парадоксу ожиріння". Багато фахівців вважають, що отримані у дослідженнях та метааналізах дані про "парадокс ожиріння" обумовлені методологічними похибками досліджень (випадкові, систематичні помилки, публікаційні). Оскільки зрозуміло, що ІМТ є сумнівною характеристикою ожиріння і дуже суперечливим фактором ризику, був сформульований дещо інший підхід до оцінки ожиріння: фактором ризику є надлишковий ІМТ у поєднанні з метаболічним синдромом.
Інші дослідники, приймаючи наявність "парадоксу ожиріння" як реальний факт, намагаються зрозуміти причини парадоксу, розуміючи, що саме ожиріння навряд чи є фактором кращого виживання. Результати досліджень свідчать, що ІМТ не є справжнім показником анатомічної маси жирової тканини в організмі і не дозволяє диференціювати співвідношення жирової, м'язової та кісткової тканини.
У зв'язку з цим для діагностики ожиріння та оцінки ефективності його лікування запропоновано використовувати низку додаткових лабораторних, інструментальних та фізикальних методів для діагностики обсягу жирової тканини та "метаболічно нормального" ожиріння (metabolically healthy obese). До останнього відносять поєднання наступних ознак: ІМТ понад 25, нормальні рівні холестерину, артеріального тиску та глюкози крові, збереження чутливості до інсуліну, обсяг талії у чоловіків менше 100 см, у жінок – mdash; 90 см, хороша фізична форма (постійні заняття фітнесом).
Цікаво те, що незважаючи на досить численні публікації про "парадокс ожиріння", рекомендації Європейського товариства кардіологів навіть останні продовжують вказувати, що мінімальні показники серцево-судинної смертності відзначаються при ІМТ від 20 до 25 кг/м2. У той же час ці рекомендації вже містять інформацію про необхідність вивчення взаємозв'язку об'єму жирової тканини, що визначається за допомогою магнітно-резонансної або комп'ютерної томографії, з довготривалими клінічними наслідками, оцінки зміни об'єму жирової тканини в динаміці.
Таким чином, сьогодні не викликає сумнівів, що ожиріння робить певний внесок у розвиток цілого ряду хронічних неінфекційних захворювань, а ІМТ є простим, надійним скринінговим критерієм для оцінки нормальної, надмірної ваги тіла та ожиріння. У той же час, незважаючи на значну кількість проведених за останні 10-15 років проспективних когортних досліджень у різних країнах світу, не доведено, що ІМТ 25-35 кг/м2, без урахування етнічних особливостей конституції, метаболічних змін, обсягу талії, співвідношення жиру та м'язової тканини, є фактором ризику вищої смертності (порівняно з "нормальним" ІМТ).
Новий алгоритм діагностики та оцінки ожиріння
У ряді досліджень було виявлено, що серед осіб з надлишковим ІМТ порівняно з нормальним або зниженим відзначається найкраще виживання за наявності низки хронічних захворювань (у тому числі ІХС). Саме ці фактори призвели до того, що на 23-му щорічному науковому конгресі в 2014 р. Американська асоціація ендокринологів розглянула новий алгоритм діагностики ожиріння, який включає два компоненти:
- оцінку ІМТ з корекцією на етнічні особливості для виявлення осіб з підвищеною кількістю жирової тканини;
- наявність та тяжкість ускладнень, пов'язаних з ожирінням (табл. 1)
До пов'язаних з ожирінням захворювань та станів віднесені: метаболічний синдром, предіабет, ЦД 2-го типу, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, неалкогольна жирова дистрофія печінки, синдром полікістозу яєчників, нічне апное, остеоартрит, гастроінтестинальний рефлюкс, (табл. 2).
Усім пацієнтам з ІМТ ≥ 25 кг/м2 рекомендується пройти лікарський огляд з вимірюванням АТ, об'єму талії, рівня тощакової глюкози, ліпідного профілю, електролітів, креатиніну, печінкових трансаміназ.
Учасники консенсусу погодилися з тим, що ожиріння є хворобою, але вважають недоцільним підхід, в основі якого лежать числа. На думку учасників визначення ожиріння повинно бути засноване на комплексному розгляді причин, що зумовлюють зростання частоти ожиріння, на патофізіологічних кореляціях цього процесу, оцінки ризиків розвитку ускладнень та/або стадії ускладнень. Пропонується розглянути можливість зміни самого терміну ожиріння (наприклад — хронічне захворювання жирової тканини — adiposity-based chronic disease (ABCD).
Таким чином сьогодні відзначається перехід від оцінки ожиріння на основі ІМТ (ІМТ-орієнтований підхід) до оцінки ожиріння на основі наявності або відсутності пов'язаних з ожирінням захворювань або хворобливих станів (підхід, орієнтований на ускладнення). Для оцінки стану всіх пацієнтів рекомендується 4-ступінчастий підхід:
- скринінг з ІМТ із поправкою на етнічні відмінності;
- клінічна оцінка на наявність пов'язаних з ожирінням ускладнень, використовуючи контрольний список;
- оцінка ступеня тяжкості ускладнень з використанням конкретних критеріїв та
- вибір профілактичних заходів та/або стратегій лікування, орієнтованих на конкретні ускладнення.
Принципи корекції ожиріння
Основною метою лікування пропонується вважати не зниження ІТМ, а покращення якості життя, профілактика та лікування наслідків асоційованих з ожирінням станів та захворювань. Рекомендації з лікування включають модифікацію життя при 0-й стадії ожиріння; при 1 стадії ожиріння додатково біхевіоральну терапію в поєднанні або без медикаментозної терапії ожиріння. Хорошим ефектом вважається зниження ваги на 3-10%. Медикаментозна терапія для корекції ваги вважається доцільною при ІМТ понад 27 кг/м2.
.
При ожирінні 2-ї стадії з ІМТ понад 35 кг/м2 додатково розглядається доцільність баріатричної хірургії (різні види операцій, у тому числі ендоскопічних, з метою зменшення обсягу шлунка). Хорошим ефектом у цій стадії вважається зниження ваги більш ніж 10%. Водночас зазначається, що ожиріння є складною проблемою і не може ефективно керуватись за допомогою простих рішень.
Таким чином, незважаючи на величезну кількість досліджень, які протягом кількох десятиліть підтвердили взаємозв'язок надлишкового ІМТ та ожиріння з хронічними неінфекційними захворюваннями, прогностичну значущість ІМТ безперечно не встановлено.
Зберігається багато невирішених проблем та спірних питань до оцінки та тактики ведення різних популяційних груп здорових та хворих людей на тлі загальносвітової тенденції до збільшення кількості осіб із надлишковим ІМТ. Широко обговорюваний “парадокс ожиріння” призвів до появи нової парадигми оцінки ожиріння серед ендокринологів США.
Накопичувана інформація заслуговує на увагу та обговорення вітчизняними фахівцями зі створенням міждисциплінарних рекомендацій (ендокринологи, кардіологи, терапевти) щодо тактики ведення пацієнтів та осіб з наявністю факторів ризику хронічних захворювань.
За матеріалами www.lvrach.ru
Поділіться:
Додати коментар