Рак сечового міхура (РМП) є найбільш поширеним новоутворенням, що вражає сечові шляхи, займає сьоме місце за частотою серед злоякісних пухлин у чоловіків і сімнадцяте місце — у жінок. Ризик розвитку РМП у різних країнах варіює від 9 до 27 та від 2 до 6 на 100 000 населення у чоловіків та жінок відповідно [1]. Також відрізняється і ризик смерті від РМП у чоловіків та жінок та в Європейських країнах становить 8 та 3 на 100 000 населення відповідно [1].

Сучасні методи діагностики раку сечового міхура

Згідно з сучасними уявленнями приблизно у трьох чвертей хворих з вперше діагностованим РМП новоутворення є поверховим — тобто не поширюється межі слизової оболонки (стадії Та, Т1 і Тis). Незважаючи на приналежність до однієї класифікаційної категорії, біологічний потенціал пухлин значно відрізняється. Новоутворення з екзофітним зростанням, що мають папілярну будову, розвиваються повільно і рідко стають загрозою для життя хворого. Карциноми з початковими ознаками зростання в напрямку м'язової стінки, особливо при низькому ступені диференціювання, як правило, рецидивують і прогресують, приводячи до місцевого поширення та віддаленого метастазування. Карцинома in situ також відноситься до потенційно агресивних низькодиференційованих новоутворень.

Гематурія є найчастішим симптомом РМП. Біль та дизурія менш характерні для поверхневих карцином сечового міхура, однак вони можуть вказувати на наявність карциноми in situ або супутній цистит. При збиранні анамнезу слід звернути увагу на фактори ризику РМП — куріння, професійні шкідливості, а у хворих з рецидивним перебігом захворювання — ретельно фіксувати всі попередні лікувальні заходи, результати обстежень та протоколи гістопатологічних висновків [1].

Сучасні методи діагностики раку сечового міхура

Об'єктивне обстеження при поверхневому РМП виконується у всіх пацієнтів для отримання повноцінного уявлення про стан органів та систем організму, проте воно може не дати цінної інформації, специфічної для пухлинного процесу [1].

Методи, що дозволяють отримати зображення, широко застосовують під час обстеження хворих з підозрою на наявність РМП. Внутрішньовенна урографія дозволяє визначити відповідні пухлинному ураженню дефекти наповнення в чашково-мишечній системі нирок та в сечоводах, які виявляють у 1,8% хворих на РМП та 7,5% пацієнтів з перехідно-клітинними карциномами, розташованими в ділянці сечопузирного трикутника. В останні роки на зміну цьому дослідженню прийшла комп'ютерна томографія (КТ), для якої характерна більш висока чутливість виявлення пухлин невеликих розмірів та можливість отримати інформацію про ступінь їхнього місцевого поширення та стан регіонарних лімфатичних вузлів [3, 4].

Ультразвукове сканування часто застосовують як первинний метод візуалізації сечових шляхів. Останнім часом чутливість цього дослідження при діагностиці карцин сечового міхура значно підвищилася за рахунок появи високоточних сучасних апаратів, здатних отримати зображення пухлин невеликих розмірів. Трансабдомінальне ультразвукове дослідження, як і рентгенологічні методи діагностики, дає уявлення про стан порожнинних систем нирок та наявність пухлин ниркових балій та верхніх відділів сечоводів [5].

Цитологічне дослідження сечі дозволяє з високою ймовірністю дізнатися про поразку уротелію, що вистилає сечові шляхи, низькодиференційованою плоскою пухлиною — карциномою in situ. У зв'язку з тим, що чутливість цього дослідження підвищується зі зниженням ступеня диференціювання РМП, негативний результат не дозволяє виключити наявність карциноми. Недоліками цього є також високий ступінь суб'єктивізму в інтерпретації належності отриманих при заборі матеріалу клітин до класифікаційних категорій, а також виражена залежність якості отриманого для дослідження матеріалу від ретельності виконання всіх етапів підготовки препарату. Сечу для дослідження слід здавати вдень, можливе також приготування препаратів зі змивів зі стінок сечового міхура,

Запропоновані різними дослідниками молекулярні маркери РМП у сечі (NMP‑22, Immunocyt, BTA stat, BTA TRACK та інших.), попри великі очікування, не дозволили відмовитися від цитологічного дослідження сечі чи цистоскопії. Загалом чутливість цих нових тестів вища, ніж цитологічного дослідження, проте вони програють у специфічності, оскільки отримані результати залежать від багатьох факторів — супутнього запалення, лікування за допомогою вакцини БЦЖ, розрізняються за наявності первинних та рецидивних пухлин та ін [7]. UroVision тест, заснований на ідентифікації мікросателітів хромосом, є найперспективнішим на сьогоднішній день [8].

Цистоскопія з трансуретральною резекцією (ТУР) папілярного новоутворення сечового міхура та подальшим гістологічним дослідженням віддаленої пухлинної тканини є «золотим стандартом» діагностики папілярних форм РМП В ході огляду сечового міхура потрібно уважно розглянути всі стінки і відзначити розташування виявлених пухлин на схематичному зображенні — діаграмі сечового міхура. У хворих, яким ймовірний діагноз РМП був поставлений на підставі явних ознак при рентгенологічному або ультразвуковому дослідженні, цистоскопію в амбулаторних умовах можна не проводити і виконати в умовах ендоскопічної операційної безпосередньо перед ТУР. Метою ТУР при новоутвореннях категорій Та та Т1 є уточнення діагнозу та видалення всіх видимих ​​новоутворень. Перед ТУР слід провести бімануальну пальпацію сечового міхура під наркозом, а введення резектоскопа потрібно здійснювати під візуальним контролем, при якому необхідно оглянути сечівник на всьому протязі. Огляд сечового міхура можна за наявності показань доповнити взяттям ділянок епітеліальної вистилання сечового міхура та простатичного відділу уретри та завершити трансуретральною резекцією пухлини. Невеликі новоутворення слід видаляти єдиним блоком, в якому обов'язково має бути представлена ​​ділянка стінки сечового міхура, що підлягає до пухлини. Великі новоутворення можна резецировать фрагментарно, проте в цьому випадку слід окремо подати для патологоанатомічного укладання ділянку м'язової стінки сечового міхура, розташовану під пухлиною. У тих випадках, коли при бімануальній пальпації до операції виявлено освіту, після завершення операції це дослідження слід повторити. Ретельне виконання ТУР є запорукою благополучного прогнозу при РМП, а відсутність у надісланому для гістопатологічного укладання матеріалу м'язової тканини є фактором ризику прогресування резидуальної пухлини [9, 10]

Показаннями до рандомізованої біопсії при РМП є підозра на наявність карциноми in situ сечового міхура, невідповідність між результатами цитологічного та постхірургічного гістопатологічного дослідження щодо категорії G, виявлення новоутворення T1G3 [11].

В останні роки для покращення візуалізації пухлин сечового міхура було запропоновано передові технології — флуоресцентна цистоскопія, цистоскопія у вузькому спектрі, оптико-когерентна томографія, конфокальна лазерна мікроскопія, що сканує.

Фотодинамічна діагностика — флуоресцентна цистоскопія, яку виконують у синьому світлі після попередньої експозиції слизової оболонки сечового міхура до 5-амінолевулінової кислоти або гексамінолевулінової кислоти. Дослідники довели, що така підготовка дозволяє з більш високою чутливістю візуалізувати злоякісно трансформовані зони уротеліального вистилання і, зокрема, карциному in situ. У той же час специфічність такого дослідження виявилася невисокою і у віддаленому періоді спостереження виявилося, що на відміну від стандартної ТУР у білому світлі, ТУР з флуоресцентним контролем призводить до зниження рецидивування лише на 9 % протягом 9 місяців і не позначається на прогресуванні раку та виживання. хворих [12].

Перший досвід застосування цистоскопії із зображенням у вузькому спектрі, який одержують, застосовуючи світлофільтри в 415 і 540 нм, дає можливість підвищити частоту виявлення РМП, що, однак, має бути підтверджено наступними спостереженнями [13].

Перспективним напрямом досліджень, що дозволяють отримати високу якість зображення, схоже на картину, яку отримують при дослідженні препаратів сечового міхура під збільшенням мікроскопа, є оптикогерентна томографія (ГКТ). При ОКТ світло з довжиною хвилі 1300 нм проникає вглиб стінки сечового міхура на 4 мм і відображається у приймальному пристрої у вигляді поперечного пошарового зображення з роздільною здатністю 15 нм. Комбінація цього методу з конфокальною скануючою лазерною мікроскопією, при якій може бути ідентифікована ступінь диференціювання РМП, отримала назву оптичної біопсії. При цьому про ключові діагностичні ознаки, які відіграють провідну роль при прогнозуванні клінічного перебігу захворювання, можна судити ще на етапі діагностики [14].

У зв'язку з тим, що існує значний ризик наявності резидуальних фрагментів поверхневих новоутворень після ТУР, який особливо часто (33-53% випадків) спостерігається при стадії Т1, а також враховуючи те, що при первинній діагностиці у 4-50 % хворих на інвазивний перехідно-клітинний рак помилково був розцінений як поверхневий рак, усім пацієнтам, у яких при постхірургічному гістопатологічному дослідженні були виявлені карциноми стадії Т1, ступеня G3 (за винятком карциноми in situ), показано виконання повторної ТУР через 2 тижні після первинної резекції. Це також слід робити в тих випадках, коли первинну ТУР повністю виконати не вдалося, а також за відсутності фрагмента м'язової стінки в матеріалі резецированном [15].

Патологоанатомічний висновок відіграє провідну роль у діагностиці РМП. У протоколі дослідження кожного відправленого для вивчення фрагмента повинна бути описана глибина інвазії та ступінь диференціювання раку, присутність карциноми in situ або аномалій гістологічної будови сечового міхура, що прилягає до пухлини епітелію, наявність фрагментів детрузора та периваскулярної інвазії. Більшість провідних урологічних клінік проводять спільні конференції з представниками патологоанатомічної служби, на яких спільно обговорюють оперованих хворих для визначення тактики їхнього подальшого лікування та режиму післяопераційного спостереження [16].

Приналежність хворих до груп ризику рецидивування та прогресування РМП останнім часом все частіше оцінюють згідно з запропонованою Європейською організацією з дослідження та лікування раку системою бальної оцінки, що враховує глибину інвазії, ступінь диференціювання, число, розмір та попереднє рецидивування, а також наявність супутньої карциноми. in situ [17].

Таким чином, нині провідними професійними організаціями на підставі принципів доказової медицини розроблено та впроваджено в медичну практику діагностичний алгоритм, що дозволяє виявляти РМП. Продовжується пошук нових методів, що мають високу чутливість і специфічність, що дозволяють отримати раннє і повніше уявлення про класифікаційні категорії та прогноз карцином сечового міхура.

Список літератури

  1. Аль-Шукрі С. Х., Ткачук В. Н. Пухлини сечостатевих органів. СПб: Пітер, 2000. С. 309.
  2. Корнєєв І. А. Прогнозування клінічного перебігу поверхневого та місцево-поширеного раку уротелію: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.40 / С-Петербурзький держ. мед. ун-т ім. акад. І. П. Павлова. С-Пб., 2006. С. 34.
  3. Palou J., Rodriguez-Rubio F., Huguet J. та ін. Multivariate analysis of clinic parameters of synchronous primary superficial bladder cancer and upper urinary tract tumours // J. Urol. 2005. Vol.174 (3). P. 859-861.
  4. Nolte-Ernsting C., Cowan N. Understanding multislice CT urography techniques: many roads lead to Rome // Eur. Radiol. 2006. Vol.16 (12). P. 2670-2686.
  5. Goessl C., Knispel HH, Millar K. та ін. Чи є роутін excretory urography необхідна на першій diagnosis of bladder cancer? // J. Urol. 1997. Vol.157 (2). P. 480-481.
  6. T&ecitu B. Diagnosis of urothelial carcinoma from urine // Mod Pathol. 2009. Vol. 22 (Suppl 2). S. 53–59.
  7. Yutkin V., Nisman B., Pode D. Can urinary biomarkers replace cystoscopic examination in bladder cancer surveillance? / / Expert Rev Anticancer. 2010. Vol. 10 (6). P. 787-790.
  8. Schlomer BJ, Ho R., Sagalowsky A. та ін. Проспективне з'єднання з клінічною можливістю рефлексії Fluorescence в Situ Hybridization Assay в пацієнтів з типової cytology для виявлення ортоциклічного кардинома з лайдера // J. Urol. 2010. Vol. 183 (1). P. 62-67.
  9. Aaronson DS, Walsh TJ, Smith JF та ін. Meta-analysis: does lidocaine gel перед flexible cystoscopy provide pain relief? // BJU Int. 2009. Vol. 104 (4). P. 506 – 509; discussion 509-10.
  10. Blick CG, Nazir SA, Mallett S. та інші. Визначення diagnostic strategies for bladder cancer using computed tomography (CT) urography, flexible cystoscopy and voided urine cytology: results for 778 patients from hospital haematuria clinic // BJU Int. 2012. Vol. 110 (1). P. 84-94.
  11. Mungan MU, Canda AE, Tuzel E. та ін. Risk factors for mucosal prostatic urethral involvement in superficial transitional cell carcinoma of bladder // Eur. Urol. 2005. Vol. 48 (5). P. 760-763.
  12. Grossman HB, Stenzl A., Fradet Y. та інші. Long-term decrease in bladder cancer recurrence with examinolevulinate enabled fluorescence cystoscopy // J. Urol. 2012. Vol. 188 (1). P. 58-62.
  13. Cauberg EC, Kloen S., Visser M. та ін. Нарrow band imaging cystoscopy спричиняє визначення non-muscle-invasive bladder cancer // Urology. 2010. Vol. 76 (3). P. 658-663.
  14. Данільченко Д. І., Кеніг Ф., Кастайн А. та ін. Інтравітальна оптична біопсія раку сечового міхура: реальність та перспективи розвитку. Тези доповідей четвертого міжнародного урологічного симпозіуму «Діагностика та лікування раку сечового міхура», Нижній Новгород, 2005. С. 24.
  15. Divrik RT, Yildirim & Uuml;., Zorlu F. et al. Діяльність репрезентації трансрезервального відсутності на рекорренції і прогресивних хроніках в пацієнтів з T1 tumours of bladder, які були отримані впівнічному мітомичіні: а сприятливі, randomized клінічний тріал // J. Urol. 2006. Vol. 175 (5). P. 1641-1644.
  16. Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M. et al. Handling and pathology reporting specimens with carcinoma of urinary bladder, ureter, and renal pelvis // Eur. Urol. 2004. Vol.45 (3). P. 257-266.
  17. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W. et al. Підписання оцінки і прогресу в окремих пацієнтів з етапом TaT1 bladder cancer, використовуючи EORTC ризик tables: a combined analysis of 2596 pacients from seven EORTC trials // Eur. Urol. 2006. Vol. 49 (3). P. 466-465.

Автори: С. Х. Аль-Шукрі, І. А. Корнєєв

Кафедра урології Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. І. П. Павлова

Джерело: Урологічні відомості 2013 №2

Додати коментар

captcha

ОновитиОновити