Пластичні хірурги зазначають, що в останні роки збільшилася кількість пацієнтів, які надходять з глибокими та вкрай тяжкими опіками, що потребує високої кваліфікації та особливого хірургічного підходу для порятунку тяжко обпалених хворих. Активна хірургічна тактика, що включає чіткий алгоритм дій лікаря при надходженні тяжкого пацієнта з опіками, дозволяє значно розширити межі виживання таких хворих.
Великий накопичений у світі досвід місцевого лікування хворих на опіки дозволяє нині сформулювати деякі незаперечні постулати.
• Місцеве лікування поверхневих опіків І-ІІ ступеня, навіть великих, не становить серйозних труднощів. Вони при лікуванні будь-якими засобами гояться протягом 7-12 днів.
• Cубдермальні опіки ІІІ ступеня потребують більш тривалої консервативної терапії, яка не виключає можливості застосування хірургічного лікування у обмеженої кількості хворих. Подібні опіки гояться в термін від 3 до 6 тижнів.
• Глибокі опіки IIIБ - IV ступені потребують хірургічного лікування.
• Місцеве консервативне лікування глибоких опіків є лише допоміжним, воно має на меті у найкоротші терміни підготувати опікову рану до вільної пересадки шкіри - заключного етапу відновлення втраченого шкірного покриву.
Первинна допомога при опіках
На догоспітальному етапі за наявності обмежених опіків найкращою первинною пов'язкою є суха асептична пов'язка, при великих опіках для цих цілей використовують стандартні контурні пов'язки або стерильні простирадла.
Первинна пов'язка не повинна містити жири і олії у зв'язку з труднощами, що виникають згодом при туалеті ран, а також барвники, т.к. вони можуть ускладнити розпізнавання глибини поразки. Найдієвішим заходом на догоспітальному етапі є кріообробка опікових поверхонь. Це досягається обливанням ураженої ділянки протягом 10-15 хв холодною водою або використанням для цього льоду, снігу в чистому целофановому пакеті або готового кріопакету.
Кріообробка припиняє дію термічного агента на тканини потерпілого та сприяє сприятливому перебігу опіків у подальшому.
При надходженні до опікового центру постраждалим виконують первинну обробку опікових ран, характер та обсяг якої залежить від площі та глибини опікового ураження. За наявності обмежених поверхневих опіків (не більше 20% поверхні тіла) без ознак опікового шоку зазвичай виконують ретельний туалет опікових ран, що полягає у видаленні десквамованого епідермісу, сторонніх тіл, бульбашок, у рясному промиванні антисептичними розчинами та накладення мазевої пов'язки.
Якщо є великі опіки шкіри, що супроводжуються шоком, первинну обробку під час вступу не виконують. Хворого загортають у стерильне простирадло, а відстрочений первинний туалет виробляють після стабілізації загального стану. Глибокі опіки обробляють так само, як і поверхневі, з тією різницею, що накладається пов'язка з антисептичними розчинами.
Нерідко вже під час вступу може виникнути потреба у терміновому оперативному втручанні. Подібна ситуація виникає за наявності циркулярних опіків шиї, кінцівок чи грудної клітки. У цих випадках скальпелем без додаткового знеболювання роблять поздовжнє розсічення струпа (некротомія) до життєздатних кровоточивих тканин. Така проста маніпуляція призводить до покращення кровопостачання уражених ділянок, попереджає поглиблення опікового ураження, а при опіках грудної клітки значно покращує дихальні екскурсії.
Як лікувати глибокі опіки
Місцеве лікування глибоких опіків має свої конкретні завдання у різних фазах перебігу ранового процесу. Незабаром після отримання опіку в період гострого запалення та нагноєння лікування спрямоване на боротьбу з рановою інфекцією та повинне сприяти прискореному відторгненню некротичних тканин. Для цього проводять часті (аж до щоденних) перев'язки з розчинами йодовмісних препаратів (йодопірон, йодовідон, повідон-йод та ін.), хлоргексидину, діоксидину, фурациліну, повіарголу, лавасепту, плевасепту тощо
Для боротьби з інфекцією в даний час добре себе зарекомендував сучасний антисептик мірамістин, який застосовується в 0,01% концентрації (С.В. Смирнов, Л.П. Логінов, 2000). У першій фазі ранового процесу за наявності вологих струпів або в період активного механічного видалення їх використовуються вуглецеві перев'язувальні матеріали.Ці матеріали мають хорошу сорбційну здатність, що призводить до зменшення гнійного відокремлюваного, підсушування струпів і, як наслідок, значного зменшення інтоксикації організму. Наприкінці цієї фази ранового процесу для боротьби з інфекцією також використовують мазі на водорозчинній основі (лівомеколь, діоксиколь, сильвацин та ін.).
З метою відторгнення відмерлих тканин використовуються протеолітичні ферменти тваринного походження (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактеріальні ферменти (стрептокіназа, колагеназа, террилітин та ін), рослинні ферменти (папаїн та ін.). Слід враховувати те що, що ферменти діють на щільний опіковий струп. Тому застосування ферментів найбільше показано в процесі механічного видалення некрозів або за наявності вологих струпів.
Кератолітичні засоби (молочна, саліцилова, карболова кислоти, сечовина) у нашій практиці знаходять обмежене застосування, оскільки вони посилюють місцевий запальний процес у рані, що викликає посилення інтоксикації. Ці засоби використовуються нами лише при обмежених опіках у постраждалих, які не підлягають оперативному лікуванню з тих чи інших причин (відмова від операції, тяжка супутня патологія).
При консервативному лікуванні глибоких опіків мимовільне відторгнення нежиттєздатних тканин очікується лише через 4-6 тижнів після травми. Такі тривалі терміни підготовки опікових ран до вільної пересадки шкіри - кінцевого етапу хірургічного лікування обпалених - неприпустимі, оскільки за цей час стан хворих може погіршитися за рахунок приєднання ускладнень, і виконання операції у багатьох стає проблематичним.
Тому ми, як і комбустіологи всього світу, прагнемо виконати закриття ран автотрансплантатами в максимально короткі терміни. Це досягається хірургічними методами лікування: некротомією, некректомією та вільною пересадкою шкіри. Ідеальним методом хірургічного лікування глибоких опіків є радикальне висічення нежиттєздатних тканин з одномоментною шкірною пластикою дефекту, що утворився, в перші 2-3 дні після отримання опіків.
Однак труднощі діагностики глибини ураження, травматичність самої операції, відсутність впевненості у повному видаленні мертвих тканин призводять до того, що її можливо виконувати лише у обмеженої кількості обпалених із площею глибокого опіку не більше 10% поверхні тіла.
При більш широких ураженнях хірургічне видалення опікових струпів, як правило, виконують у кілька етапів. Зазвичай на 3-5 добу після усунення опікового шоку та стабілізації основних показників гомеостазу під загальним знеболюванням виконують перший етап некректомії, при якій за допомогою роторного дерматома або ножа Гамбі видаляють частину струпів. Площа видалених одномоментно струпів визначається віком, станом хворого та загальною площею глибокого опіку.
Зазвичай при великих опіках в перший етап видаляють 1/2-1/4 частина струпів, в другий і третій етапи видаляються струпи, що залишилися. Операція виконується з обов'язковим відшкодуванням інтраопераційної крововтрати. За останні 8-10 років відзначається різке збільшення постраждалих з тяжкою та вкрай тяжкою опіковою травмою. У зв'язку з цим операції, що калічать (ампутації кінцівок) стали в опікових стаціонарах звичайним явищем.
Для видалення залишків нежиттєздатних тканин використовуються часті (аж до щоденних) перев'язки з антисептичними розчинами, ферментами, антибіотиками. Надалі при зростанні грануляційної тканини переходять на мазеві пов'язки (2% фурацилінова мазь, левомеколь, діоксиколь та ін). Добре себе зарекомендувала мазь Лавендула, що містить антисептик мірамістин та фермент бактеріального походження ультралізину. Мірамістин добре пригнічує грамнегативну і грампозитивну мікрофлору, а ультралізин сприяє протеолізу і видаленню мертвих тканин.
У цей же період застосовуються різні мазі на сітчастій трикотажній основі. Серед них заслуговують на увагу одношарові мазеві пов'язки з 5% діоксидиновою маззю. Зазвичай після 2-3 перев'язок ми могли відзначити зменшення гнійного відокремлюваного, активізацію росту грануляційної тканини, зниження мікробної обсіменіння опікових ран. Важливою перевагою цієї пов'язки є також те, що вона легко і безболісно видаляється з рани на черговій перев'язці.
У цій же фазі ранового процесу (регенерація) з використовуються препарати, що стимулюють зростання грануляцій: серветки з гіалуроновою кислотою, бальзамічні пов'язки і т.п. Не втратила свого значення ксенотрансплантація свинячої шкіри для тимчасового покриття великих опікових поверхонь з метою захисту їх від внутрішньолікарняної інфекції та зменшення втрат білків, електролітів та рідин.
Пересадка шкіри при опіках
Показником готовності рани до закриття її аутотрансплантатами вважається наявність яскраво-червоного грануляційного покриву з нерясним гнійним відділеним з вираженою облямівкою крайової епітелізації, відсутність залишків нежиттєздатних тканин.
Обов'язковою умовою для виконання операції вільної пересадки шкіри є відсутність гіпопротеїнемії (загальний білок не менше 60 г/л), гіпоальбумінемії (білковий коефіцієнт не менше 1), анемії (гемоглобін не нижче 90 г/л). Тимчасовим протипоказанням до операції вважається наявність у рані b-гемолітичного стрептокока. До видалення грануляцій перед аутодермопластикою ми вдається дуже рідко, оскільки майже завжди вдається досягти хорошого стану останніх і є надія на хороше приживлення трансплантатів.
Опікові рани на площі до 15-20% поверхні тіла зазвичай закриваємо в один етап, більші опікові рани потребують 2-3-, а іноді і в 4-5-етапних операціях. Зрізання шкірних клаптів виконуємо дерматомами з ручним або електричним приводом під загальним знеболенням.
Проблема дефіциту донорських ресурсів вирішується за допомогою сітчастих аутодермотрансплантатів з коефіцієнтом розтягування від 1:2 до 1:6. Повторне зрізання шкірних клаптів з донорської ділянки, що загоїлася, також дозволяє вирішувати проблему дефіциту донорських ресурсів. Швидкої епітелізації донорських ран сприяє накладення після операції одношарових мазевих пов'язок з 5% діоксидиновою маззю: при товщині трансплантатів зрізаних 0,3 мм донорські рани епітелізувалися за 10-12 днів. Закриття всіх опікових ран аутотрансплантатами провадимо за 2-2,5 місяці з моменту опікового ураження.
У післяопераційному періоді місцеве лікування також не втратило своєї значущості. Йдеться про хворих, у яких має місце часткове розплавлення шкірних клаптів та утворення між ними безлічі гранулюючих ран. У цій ситуації корисними виявляються різні губчасті покриття (коласпон, дигіспон, біотравм, гешиспон та ін), які здатні не тільки реально стимулювати репаративні процеси, але й мають протизапальну дію. На жаль, нині багато хто з них у зв'язку з важкою економічною ситуацією в країні не випускається вітчизняною промисловістю. Для боротьби з надмірними грануляціями застосовуємо мазі із гідрокортизоном.
Описане вище хірургічне лікування глибоких опіків укладається в поняття "активна хірургічна тактика", сформульоване 40 років тому Н.І. Атясовим. У процесі оперативного лікування обпалених не втратили свого значення і фізичні методи на рановий процес (УВЧ, УФО, лазеротерапія, ліжка " Клінітрон " , стелі з інфрачервоним випромінюванням тощо.). Місцеве лікування великих глибоких опіків проводиться на тлі інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, що дозволяє підтримувати показники гомеостазу в межах нормальних значень.
Таким чином, активна хірургічна тактика дозволила покращити результати лікування тяжко обпалених, розширити межі виживання при вкрай тяжких опіках, зберігати життя деяким хворим із глибокими опіками на площі 50 - 60% і більше поверхні тіла.
За матеріалами rmj.ru
Поділіться:
Додати коментар