Ботулінотерапія в урології

В арсеналі урологів з'явився новий метод лікування порушень сечовипускання, що ґрунтується на використанні препаратів ботулінічного токсину. Estet-portal.com пропонує Вам відповіді на деякі питання щодо можливостей ботулінотерапії в урології, які дала Вікторія Валеріївна Роміх, лікар-уролог, завідувач лабораторії уродинаміки та функціональних розладів органів тазу НДІ Урології (Москва)

Вікторія Валеріївна Роміх, лікар-уролог, завідувач лабораторії уродинаміки та функціональних розладів органів тазу НДІ Урології (Москва)

Яким пацієнтам показаний даний вид терапії?

– Механізм дії ботулотоксину – це хімічна денервація м'яза. Лікувальний ефект полягає у перериванні патологічної стимуляції м'яза, через яку він і знаходиться в стані спазму. Ця властивість ботулотоксину використовується в урології, наприклад, у пацієнтів з нейрогенною детрузорною гіперактивністю. Під час уродинамічного обстеження у таких пацієнтів реєструються скорочення детрузора у фазі наповнення, чого в нормі не повинно бути. Таким чином, детрузор знаходиться у стані періодичного спазму. У випадках, коли є денервація на тлі спинальної травми і важкої нейропатії, детрузор настільки спазмований, що взагалі не входить у фазу релаксації. На невеликих обсягах наповнення виникає спазм, різко втрачається функціональна ємність сечового міхура (МП), це призводить до імперативного нетримання сечі,

Інший напрямок застосування ботулотоксину в урології – лікування хронічної затримки сечовипускання, викликаної функціональною обструкцією, наприклад, у пацієнтів з менінгомієлоцеле. Ще одна сфера – це інтерстиціальний цистит та синдром хронічного тазового болю. Значно знижується рівень болю, відновлюється функціональна ємність МП.

Одна з головних заслуг ботулінотерапії – можливість позбавлення цистостоми пацієнтів-візочників з тяжкою гіперактивністю детрузора, рефлюксом, постійними атаками пієлонефриту, які не мали змоги самостійно мочитися та жили з цистостомою. Ботулінотерапія дозволяє збільшити ємність МП, позбавити пацієнта цистостоми, запобігти пієлонефриту, рефлюксу, а іноді навіть відновити самостійне сечовипускання.

Чи потрібна перед застосуванням ботулотоксину тестова лікарська терапія?

- Не потрібно. Якщо ми бачимо виражену гіперактивність або тяжкі нейрогенні порушення, що призвели до детрузорно-сфінктерної дисенергії (ДСД), то лише в окремих випадках проводимо лікарську терапію. Це стосується випадків, коли з якихось причин ботулінотерапія відкладається чи протипоказана. Тяжкі уродинамічні порушення є прямим показанням для терапії ботулінічним токсином.

Чи можна урологу запідозрити діагноз ДСД за клінічними симптомами чи це суто уродинамічний діагноз?

- Детрузорно-сфінктерна дисенергія - це суто уродинамічний діагноз, він встановлюється на підставі КУДІ, але запідозрити його все ж таки можна. Нейропатія внаслідок травм спинного мозку та хребта, розсіяного склерозу, вродженої спинномозкової грижі, протрузії міжхребцевих дисків може призводити до погіршення сечовипускання через розвиток ДСД. Перше, на що повинен звернути увагу уролог, це поєднання неврологічних порушень та утрудненого сечовипускання. На користь ДСД часто говорить молодий вік пацієнта, наприклад, у чоловіків, які не мають ДГПЗ, стриктур уретри, а максимальна швидкість сечовипускання становить 5–6 мл/с. Запідозрити ДСД можна також при різко утрудненому старті сечовипускання або уривчастому характері кривої сечовипускання при урофлоуметрії.

Коли розвивається позитивний ефект? Як довго діятиме ін'єкція?

- Ефект починає розвиватися через 3-7 днів і досягає максимуму через місяць. У деяких випадках ми спостерігаємо ефект вже на 2 добу. Тривалість ефекту ботулінотерапії різна. Є роботи чеських урологів, які говорять про 18-місячну дію препарату ботулінічного токсину типу А. Необхідно мати на увазі, що є різниця в тривалості ефекту при введенні препарату в детрузор або зовнішній сфінктер. При введенні токсину в детрузор ефект спостерігається триваліший час. Якщо ж ін'єкції проводяться в зону зовнішнього сфінктера, що є поперечно-смугастою м'язовою тканиною із соматичною іннервацією, то ефект коротший. Серед наших пацієнтів максимальний термін ефективної дії складає 8 місяців, але на даний момент ефект не втрачено, і спостереження продовжується.

Чи можна ін'єкції застосовувати повторно? З якою періодичністю?

– У нас є досвід 2-кратного введення (через 8 місяців) ботулотоксину у пацієнтів із детрузорною гіперактивністю. Міжнародний досвід говорить про десятиразові введення препарату без розвитку побічних ефектів та ускладнень.

Чи розвивається звикання до ботулотоксину?

– За даними іноземної літератури, на думку зарубіжних колег, а також з нашого досвіду звикання не розвивається.

Чи використовується при цій процедурі анестезія?

– Технологія допускає введення анестетика місцево у сечовий міхур у вигляді інстиляцій з експозицією до 15 хвилин. Чоловікам проводиться короткочасний внутрішньовенний наркоз. Якщо введення токсину проводиться трансперинеально до зони зовнішнього сфінктера, анестезія не потрібна ні жінкам, ні чоловікам. При цьому найтонша голка для електроміографії з входом для ін'єкції, прокол якої безболісний.

Розкажіть, будь ласка, про методику процедури

- Пацієнт поміщається в положення для цистоскопії, вводиться цистоскоп, спеціальним каналом проводиться голка. Ми користуємося металевою непохитною голкою з мітками глибини введення. Розведення препарату стандартне, яке зазначено у технології. У сечовий міхур вводиться від 100 до 300 ОД препарату, по 1 мл розчину у кожну точку. У зону сфінктера виконується 4 ін'єкції на 3, 6, 9 та 12 годинах умовного циферблату. Китайські колеги мають досвід введення ботулотоксину в 8 точок сфінктера на різній відстані від шийки, що є ефективним у випадках його вираженого спазму.

Чи є негативні сторони терапії ботулінічним токсином? Які ускладнення? Як вони усуваються?

- Може спостерігатися невелика гематурія у перші 2 години після введення ботулотоксину. Негативні сторони ми поки що не бачили. Однак пацієнта необхідно госпіталізувати хоча б до стаціонару одного дня, ми не вважаємо ботулінотерапію повністю амбулаторною процедурою.

Катетер встановлюється всім пацієнтам?

- Ні, не всім. Пацієнтам, у яких практично не було самостійного сечовипускання і які перебували на інтермітуючої самокатетеризації, встановлюється катетер перші 4 дні, тобто. на той час, протягом якого почне дію ботулотоксин.

Чи є досвід застосування ботулінічного токсину при ДГПЗ та інших захворюваннях простати?

– При ДГПЗ є позитивна симптоматика після ін'єкцій ботулотоксину – покращується сечовипускання, збільшується його швидкість. Але метод лікування порушень сечовипускання при ДГПЗ потребує більш глибокого розгляду і щодо морфологічних змін, і щодо клінічного значення.

Які перспективи застосування ботулінотерапії в урології?

– Крім ГМП, ХЗМ на тлі функціональної обструкції, перші результати ботулінотерапії є багатообіцяючими також за таких широко поширених станів, як синдром хронічного тазового болю (СХТБ), інтерстиціальний цистит.

За матеріалами id-journal.ru