Сьогодні статистика не згадує про епідемії сифілісу, як та інших венеричних захворювань, але це не означає, що хвороби зникли. Раніше випадки подібних захворювань реєструвалися ретельніше, тепер значна кількість пацієнтів отримує амбулаторне лікування спрощеними методами, відвідує знайомих лікарів, займається самолікуванням, що не дозволяє вести адекватну статистику. Тим не менш, дерматовенерологи відзначають, що випадків сифілісу, особливо вторинного, безсимптомного, менше не стало, а його ознаки часто нагадують інші захворювання, створюючи труднощі у діагностиці.
Структура захворюваності на сифіліс останніми роками змінюється: стає більше випадків прихованого сифілісу, постійно виявляються хворі на нейросифіліс (до речі, у статистиці ранній нейросифіліс не реєструється). Симптоми сифілісу різноманітні і численні випадки латентного, безсимптомного перебігу хвороби.
Виявлення хворих відбувається як при їхньому активному зверненні до лікаря з приводу симптомів хвороби, так і при профілактичному серологічному обстеженні в таких ситуаціях, як перебування в соматичному стаціонарі, вагітність, аборт, пологи, підготовка до оперативних втручань або обстеження за місцем роботи . Давно було образно помічено, що сифіліс копіює симптоми багатьох інших хвороб. Тому цілком зрозуміло, що хворі на сифіліс проводять “додіагностичне” обстеження набагато частіше у лікарів будь-яких інших спеціальностей, ніж у дерматовенерологів.
Виявлення сифілісу – це наша спільна проблема, вона стосується будь-якого лікаря, медичної сестри та акушерки. При цьому йдеться не лише про здоров'я пацієнта, а й нерідко про захист здоров'я працівників медицини.
Які ж фахівці і в яких типових випадках повинні запідозрити сифіліс у свого пацієнта?
Нагадаємо, що сифіліс передається в переважній більшості випадків при статевих контактах, але інфекція може переноситися також при переливанні крові від хворого донора, через плаценту від хворої матері дитині, а також при тісних побутових контактах (користування загальною постіллю, предметами гігієни тощо) .д.) з хворими, які мають заразні прояви захворювання на шкірі та слизових оболонках.
Інкубаційний період хвороби триває 3-4 тижні, прийом трепонемоцидних антибіотиків (пеніцилінів, тетрациклінів, макролідів, цефалоспоринів) з приводу інтеркурентних захворювань може пролонгувати інкубаційний період до 2-3 місяців. Реакція Вассермана у пацієнта, який перебуває в інкубаційному періоді, є негативною. З 3-4-го тижня можуть стати позитивними реакція імунофлуоресценції (РІФ) та ІФА (імуноферментний аналіз). Зараження сифілісом від людини, яка перебуває в інкубаційному періоді, можливе лише через кров.
Первинний сифіліс
По закінченні інкубаційного періоду на місці впровадження інфекції з'являється твердий шанкер – це початок первинного періоду захворювання. Шанкр може бути поверхневим дефектом на шкірі або слизовій оболонці (ерозія) або глибшим (виразка), причому він не обов'язково поодинокий – можливий і множинний. Найбільш характерна особливість шанкеру – це щільний, хрящеподібної консистенції інфільтрат у його основі, що й дало привід називати шанкер твердим. Через тиждень після появи шанкеру збільшуються та ущільнюються прилеглі (регіонарні) лімфовузли. Іноді збільшені лімфовузли хворі помічають раніше, ніж шанкер, і з цим звертаються до лікаря. Шанкр та регіонарний лімфаденіт – ознаки першої стадії сифілісу, яка триває стільки часу, скільки вони існують (6–7 тижнів).
У більшості випадків шанкри розташовуються в області статевих органів, при цьому збільшуються пахвинні лімфовузли. Пацієнти, які мають уявлення про венеричні хвороби, звертаються з такими проявами найчастіше за адресою – до шкірно-венерологічного диспансеру, і діагностика проходить, як правило, успішно. Проте малообізнані люди йдуть до хірурга та показують лише збільшені лімфовузли. Я не пригадаю випадку, щоб хірург у цій ситуації ризикнув обстежити статевий орган хворого, попросив би пацієнта оголити голівку члена, оглянув би внутрішній листок крайньої плоті або (дуже “блюзнірсько”) оглянув би зовнішні геніталії жінок. Хірург вивчає виключно місце, яке відповідає його компетенції - лімфатичний вузол - і ставить діагноз: "банальний лімфаденіт" або "лімфаденіт неясної етіології". Він призначає антибіотик, нерідко (навмисне) трепонемоцидний, що призводить до часткового або повного регресу клінічних проявів сифілісу і переводить його в приховану стадію, яку вилікувати, як відомо, вже важче. А іноді й оперує – видаляє лімфовузол. Досі доводиться зустрічатися з лінійними шрамами в пахвинній ділянці у хворих на сифіліс після видалення лімфовузлів.
Ще гірша справа, коли збільшені не пахвинні, а шийні та підщелепні лімфовузли. Нерідко це буває у молоденьких дівчат, що заразилися сифіліс при оральному сексі. Дівчата-підлітки нерідко починають з нього свої сексуальні контакти з прихованим думкою про збереження фізіологічної незайманості і уникнення вагітності. При такому шляху зараження шанкер розташовується на слизовій оболонці рота, частіше в області мигдаликів, і може нагадувати лакунарну ангіну (виразковий шанкер) або загострення хронічного тонзиліту (атиповий безвиразковий шанкер – амігдаліт, з різким збільшенням мигдалини). Дівчина може потрапити на прийом не тільки до хірурга, але навіть частіше до терапевта, а іноді гематолога, отоларинголога. Якщо не мати на увазі можливість сифілісу і не взяти кров на серологічні реакції, сифіліс у першій стадії залишається невиявленим і, можливо, його перебіг буде збочений нецілеспрямованим застосуванням антибіотиків. Отже, якщо у вас на прийомі юна дівчина, якій ви не ризикнете поставити питання про оральний секс, нічого не питайте і направте пацієнтку здати кров на РВ.
Ще один камінь спотикання при первинному сифілісі - це атиповий шанкер у жінок у вигляді індуративного набряку, що нагадує бартолініт, без виразки, але зі значним збільшенням однієї зі статевих губ і різкою зміною її кольору до багряно-синюшного. Знаю випадки, коли гінекологи, не обстеживши на сифіліс, призначали антибіотики, розкривали абсцес і, не отримавши гною, розкривали повторно. Виключіть сифіліс! Швидко, оперативно, оскільки у цій ситуації час не терпить. Поставте мікрореакцію преципітації з кров'ю з пальця - ви отримаєте відповідь через 20 хвилин. Ще один вид твердого шанкеру, який змушує подумати про хірургічне лікування - це анальний шанкер у чоловіків-гомосексуалів. Останнім часом зросла питома вага чоловіків, які заразилися гомосексуальним шляхом (до 10-15%). Анальний шанкер надзвичайно схожий на тріщину: він розташовується в глибині анальної складки, має "ракетоподібні", подовжені обриси, його основа не інфільтрована, а регіонарні лімфовузли, розташовані в порожнині малого тазу, недоступні спостереженню. На відміну від шанкров інших локалізацій, анальний болючий. Помилитись легко. Доводилося бачити хворих, підданих оперативному втручанню, які мають результати серореакцій було розглянуто лише після операції. До того ж можливе інфікування хірурга, що оперує, особливо якщо він не думає про небезпеку.
підданих оперативному втручанню, у яких результати серореакцій було розглянуто лише після операції. До того ж можливе інфікування хірурга, що оперує, особливо якщо він не думає про небезпеку. підданих оперативному втручанню, у яких результати серореакцій було розглянуто лише після операції. До того ж можливе інфікування хірурга, що оперує, особливо якщо він не думає про небезпеку.Вторинний сифіліс
Ще більше плутанини з діагностикою вторинного сифілісу, або другої стадії сифілісу, тому що вона набагато різноманітніша і багатолика за симптоматикою. Як правило, шанкер ще не встигає зажити, і лімфовузли ще збільшені, коли відбувається генералізація інфекції. Гематогенне обсіменіння трепонемами веде до виникнення висипу на шкірі.
З цього і починається вторинний сифіліс: інфекція вже нелокальна, але генералізована, і її прояви можуть виникати на будь-яких ділянках тіла. Вторинний період сифілісу може тривати до 3-4 років, причому періоди з клінічними симптомами змінюються латентним перебігом, щоб потім знову настав рецидив клінічних проявів. З кожним рецидивом число елементів дедалі менше, кожен із новачків більший, блідіша забарвлений і більш масивно інфільтрований. Наприкінці вторинного періоду можуть зустрічатися і "монорецидиви", при яких вся клініка обмежується одним-єдиним елементом. Тривалість існування першого генералізованого висипу у нелікованого хворого близько 1,5-2 міс. Висипання розташовується частіше на грудях, животі і бічних поверхнях тулуба. Іноді вона настільки багата, що покриває і спину, і кінцівки, і навіть обличчя, де її поява – велика рідкість. Висип яскравий, невеликий, елементи не зливаються один з одним. Сверблячка і лущення відсутні. Самопочуття страждає мало, хоча іноді може підвищуватись температура. Висипання найчастіше плямисте, елементи рожевого кольору, не піднімаються над навколишньою шкірою і зникають при натисканні. Добре, якщо виникнення такого висипу приведе пацієнта до дерматовенеролога.
Частіше з цим має справу дільничний лікар, ідея якого може мати два напрямки: дитяча інфекція (кір, краснуха) або алергія. У першому випадку викликається інфекціоніст, який, як правило, підтверджує діагноз: адже більшість нинішніх молодих людей у дитинстві на кір (краснуха) не хворіли; тим більше важким очікується перебіг справжньої інфекції.Насторожується інфекціоніст тільки через 2–3 тижні, коли висип замість зникнення продовжує цвісти. Життєвого досвіду деяких інфекціоністів вистачає на те, щоби призначити дослідження крові на серореакції. Інші цього не роблять, і "кір" залишається "кіром", а виявлення сифілісу відбувається на якомусь пізнішому етапі, коли прогноз щодо лікування вже не настільки оптимістичний. У разі встановлення “алергії” багато залежить від наполегливості та поінформованості самого хворого.
Однак висип вторинного свіжого періоду не завжди плямистий: він може бути вузликовим, і це зазвичай призводить пацієнта до дерматолога, а потім і венеролога. Дрібнопустульозний висип з її папуло-корочками при великому достатку висипних елементів вдало імітує вітрянку. Пацієнт перебуває без лікування до тих пір, поки відсутність регресу висипу у всі можливі для вітрянки терміни не пробуджує тривогу інфекціоніста, що лікує. А іноді хворий просто перестає звертатися, висип нарешті дозволяється, а сифіліс переходить у латентну стадію.
У хворих на алкоголізм та наркоманію прояви вторинного сифілісу нерідко бувають злоякісними: на шкірі обличчя та тулуба утворюються множинні виразки, вкриті гнійними кірками. Захворювання нагадує тяжку форму піодермії.
Прояви вторинного сифілісу при рецидивах висипів дуже різноманітні, зазвичай локальні, тобто. розташовуються на окремих ділянках шкіри та слизових оболонок. Висипання на слизовій оболонці рота зазвичай змушують звернутися до стоматолога. Це можуть бути білуваті овальні папули на мигдаликах або на слизовій щік, темно-рожеві, округлі папули, що злегка піднімаються, на слизовій оболонці твердого і м'якого піднебіння, на слизовій губ. У кутах рота нерідко утворюються папульозні елементи, покриті кірками, та був і тріщини – заїди. Оригінальну картину може представляти спинка язика, на якій видно овальні ділянки яскраво-червоного кольору, позбавлені сосочків, - це папули язика, а картина зветься "симптом скошеного луки". Всі прояви в ротовій порожнині дуже заразні, що вимагає від стоматологів великої пильності - як в інтересах інших пацієнтів,
Одне з типових, майже патогномонічних проявів вторинного сифілісу – це папули на долонях та підошвах. Вони розташовуються на склепінні стоп і в центрі долонь. Зазвичай це високі утворення темно-червоного або синюшно-червоного кольору, іноді з лусочками по периферії. Лікар будь-якої спеціальності, помітивши подібні прояви, має обстежити пацієнта на сифіліс.
Не менш типові та характерні зміни пігментації шкіри та ураження волосся при вторинному сифілісі, які частіше зустрічаються у жінок. На задньосторонніх поверхнях шиї з'являються невеликі овальні цятки гіпопігментації на тлі злегка гіперпігментованої навколишньої шкіри. Плям буває кілька, а може бути безліч. Ця картина отримала назву “намиста Венери”, а її медичне найменування – сифілітична лейкодерма. Малюнок лейкодерми порівнюють з мереживом або грою сонячного світла, що пробивається крізь листя.
Сифілітична алопеція може бути дифузною - волосся випадає на всій голові, причому іноді його втрачає швидко ("вранці воно залишилося лежати на подушці"), а іноді повільно - протягом 1-1,5 міс. До кінця цього терміну залишки витонченого волосся вже не в змозі закривати шкіру. При дрібновогнищевому облисіння волосиста частина голови виглядає як "хутро, побите міллю". Випадають також брови та вії. Щодо випадання волосся жінки схильні звертатися до косметологів. Досі бувають випадки, коли в косметологічних установах проводять лікування з цього приводу, не дослідивши кров на серореакції. Всі зовнішні прояви сифілісу, розташовані на слизових оболонках (виразки, ерозії, мацеровані та ерозовані папули, пустульозні елементи) – словом , всі елементи, з яких є хоча б мізерне відділення, заразні. При зіткненні з ними можна заразитися сифілісом, якщо на шкірі або слизовій оболонці здорової людини є вхідні ворота - мікротравми. Заразна також кров хворого на сифіліс у будь-якій стадії, починаючи з інкубаційного періоду, якщо вона переноситься здоровій людині, і не тільки гемотрансфузією, а й у разі травмування шкіри або слизової оболонки голкою або інструментом, на який потрапила кров хворого.
Тут доречно зупинитися на можливості професійного зараження медичного персоналу від нелікованого хворого на сифіліс. Це може статися при хірургічному втручанні у разі поранення рук хірурга та попадання у ранку крові пацієнта. Описано випадки зараження патологоанатомів при травмуванні рук під час аутопсії. Можливе зараження стоматолога, що має мікротравми на руках, при контакті з заразними проявами сифілісу на слизовій оболонці рота і з кров'ю пацієнта. Стоматолог може заразитися не тільки при прямому контакті з заразними проявами (виразками, ерозіями, ерозивними папулами), але й через інструменти та ручку бормашини, що стикаються з подібними проявами, розташованими на губах, на слизовій або в кутку рота.
Небезпека зараження піддаються гінекологи та акушерки при пологах від необстеженої жінки, хворий на заразну форму сифілісу. Заразні кров і виділення такої жінки, а також кров і ерозивних елементів, що відокремлюються, якщо вони є у дитини. У разі, якщо можливість такого професійного зараження мала місце, слід порадитись з венерологом про ступінь небезпеки та за його рекомендацією провести превентивне лікування дюрантними препаратами пеніциліну.
На закінчення хочеться ще раз нагадати лікарям усіх спеціальностей: до будь-якого з вас завтра може постукати хворий на сифіліс. Розцінюйте це як удачу, оскільки хворий виліковний. І перше, що потрібно зробити, – аналіз крові на реакцію Вассермана.
За матеріалами www.rmj.ru
Поділіться:
Додати коментар