Більшість пацієнтів на прийомі у пластичного хірурга насамперед цікавиться про омолодження особи – які є оперативні методи та косметичні методики. Дуже важливо для кваліфікованого фахівця зуміти переконати пацієнта в тому, що втручання у зовнішність мають бути помірними, і коригувальні методики покликані зберегти гармонію обличчя, а не принципово змінити його риси в гонитві за ефектом омолоджування.
Про ці проблеми розповіла доктор медичних наук, пластичний хірург, головний лікар клініки краси "Академія" Ірина Хрустальова у доповіді "Хірургічне омолодження обличчя сьогодні. Що? Навіщо? Коли?"
Аналіз тенденцій в хірургії, що омолоджує
Для початку трохи історії. Якщо зараз осмислювати все те, що відбувалося з хірургією обличчя, що омолоджує, а я нагадаю, що її історія почалася на початку 20 століття, то я розділила б весь минулий час на кілька великих загальних груп. Спочатку було накопичення досвіду. це етап із початку 20 століття до 1940-х років. Потім, після того як цей досвід був накопичений, настав період так званого підшкірного омолодження. знаменита кругова підтримка особи (термін морально застарілий, але досі вживаний), що зайняв період із 1950-х по 1970-ті роки. Це було, безумовно, площинне, двомірне омолодження, тому що ми відшаровували, натягували, відрізали.
Далі в 1970-90-ті роки – накопичення досвіду анатомічних досліджень глибших верств, що призвело до значного збільшення хірургічної агресії. Стали модними різні SMAS-дисекції, DMAS-дисекції, але це була так звана двовимірна хірургія, хоча і дуже агресивна. 1990-ті – ndash; початок 2000-х – це вже тривимірне омолодження, першопрохідником якого можна вважати Оскара Раміреса, який першим став серйозно говорити про те, що потрібно враховувати всі проекції особи, а не лише медіальну та латеральну. Тоді ж відбувається привнесення ендоскопії, аналіз етапу значної агресії та поступова відмова від неї.
Що ми маємо сьогодні? За всіма статистичними даними в Америці та в Європі зростає кількість неінвазивних, нехірургічних процедур, і навпаки, спостерігається зменшення кількості операцій, що проводяться в естетичній хірургії, і, зокрема, в хірургії обличчя, що омолоджує, теж.
З одного боку, ми маємо сьогодні накопичене колосальне, буквально детальне знання прикладної анатомії обличчя. Ми знаємо все про те, як старіє кісткова тканина, знаємо про старіння жирової тканини. що вона неоднорідна, що існують поверхневі та глибокі жирові компартменти, і деякі з них здатні збільшуватись (залежно від гендерної приналежності) або розсмоктуватися з віком. Ми знаємо будову просторів та будову глибоких підшкірних зв'язок, будову шкіри – ndash; ми знаємо усі. З іншого боку, дуже широко зробила крок сучасна косметологія: це привнесення різних ін'єкційних методів, різні фізичні методи омолодження, залучення високих технологій, які дозволяють нам знизити кількість хірургічної агресії (у вигляді ендоскопа та інших інструментів) – вони розширюють наші можливості.
Сьогодні є кілька можливих шляхів вирішення будь-якого завдання:
- хірургічні методики (від мініінвазивних до агресивних, від примітивних до складних), використання хірургічних лазерів, RF, УЗ, ендоскопа тощо. д.;
- ін'єкційні техніки, аутожир, синтетичні філери, БТА;
- хірургічні нитки.
Ще один важливий аспект у тенденціях хірургії, що омолоджує: ми пам'ятаємо і про те, що ті послуги населенню, які ми надаємо за нашою спеціальністю, є відплатними послугами. Відповідно, ринок, який зараз є у послугах омолодження, він включає не лише фахівців у галузі естетичної та пластичної хірургії, а й лікарів інших спеціальностей: насамперед дерматологів, косметологів, а й не лише їх. І між цими спеціальностями відбувається значна, досить жорстка конкуренція у боротьбі за пацієнта. Крім того, ця конкуренція в боротьбі за пацієнта відбувається і в середовищі лікарів, яка зовсім не однорідна, рівень лікарів, які займаються проведенням операцій, що омолоджують, дуже різний. Кожен пацієнт знаходить свого хірурга. І мас-медіа послуги клінік не завжди відповідають заявленому.
Виникає питання: хто ми з вами взагалі? Ми - фахівці, які оснащені знаннями, які мають у собі якусь концепцію, які досліджують, які вміють відмовити пацієнтові, чи ми просто "лікарі-закрійники"? Відповіддю на це питання стане грамотне, кваліфіковане, безпечне омолодження особи пацієнта.
Омолодження особи
Отже, що таке омолодження особи. Виникає з цього приводу низка питань: - дотримання єдиної концепції або виконання конкретних бажань пацієнта? - комплексний підхід або використання монометодики, якої ти навчився і яку ти застосовуєш до всіх, незалежно від того, хто до тебе прийшов ?
- відновлення гармонії або "будь-які примхи за ваші гроші"?
- використання післяопераційної реабілітації або "все життя обходжуся без цього"?
Кожен із нас сам може скласти список подібних питань, на які він відповідає.
Якщо говорити про гармонію обличчя, найпершою і найголовнішою її домінантою є вісь симетрії.
Звертаю вашу увагу на деякі відомості, які, можливо, не відносяться прямо до пластичної хірургії, які потрібно знати. Ще в Середні віки в місті Піза людина на прізвище Фібоначчі розробила числову послідовність, яка лягла в основу принципу "золотого", або "божественного" перетину.
"Золотий перетин" - це такий поділ цілого на дві нерівні частини, при якому більша частина так відноситься до цілого, як менша до більшої.
І обличчя людини, і її тіло повністю укладаються у модель "золотого" перерізу. Чи повинні ми дотримуватися пропорцій? Безперечно, так. У тому числі коли ми щось плануємо на обличчі.
Каліфорнійський щелепно-лицьовий хірург доктор Stephen R. Marquardt створив таку тривимірну модель (маску Марквардта) з п'ятикутників: робиться в стандартних умовах фотографія пацієнта, що поєднується зі схемою, і ми бачимо, наскільки його риси обличчя відповідають “золотою& пропорції. Для чого це потрібно? Щоб пояснити пацієнтові, що з ним не так.
Якщо говорити про комп'ютерну модель усередненої східноєвропейської особи, то ми звернемо увагу на деяке сплощення середньомедіальної зони обличчя, що дісталося нам від монголів, на досить м'які округлі контури обличчя, на досить низько поставлені брови. Про що це каже? Коли ми плануємо якесь оперативне втручання, ми маємо етнічні риси також брати до уваги.
Механізми старіння м'яких тканин
Відомі два основні механізми старіння м'яких тканин – це втрата обсягу та гравітаційний птоз. Наше з вами завдання – з'ясувати, в яких зонах переважає, для того щоб виробити правильний алгоритм дій у кожному конкретному випадку.
Втрата обсягу (за ступенем виразності може бути найважливіша) – зазвичай охоплює такі області: періорбітальна зона, повіки, малярські піднесення, губи, навколоротова область, скронева область, середній відділ щоки. Тобто це все – центральний овал обличчя. Втрата обсягу практично не виражена, якщо ми говоримо про нижній відділ щоки, про шию.
Шия та нижній відділ обличчя – це зона гравітаційного птозу. Гравітаційний птоз може бути виражений у таких областях: нижній відділ щоки, шия, середній відділ щоки, періорбітальна зона, повіки, скронева область. Губи та навколоротова область практично взагалі не схильні до впливу гравітаційного птозу, тому що опущені куточки губ - це результат дії дисбалансу м'язів-антагоністів та переважання депресорів над леваторами.
Морфотипи старіння обличчя
Чи маємо брати до уваги, плануючи той чи інший протокол втручання, морфотипи старіння особи? Звісно так. Існує безліч спроб провести класифікацію осіб. 1973 року доктор І. Кольгуненко розробила класифікацію, яка не втратила актуальності і на сьогоднішній момент. Що вона запропонувала?
Морфотип "втомлене обличчя"
Це досить сприятливий морфотип. Зміни нижньої третини особи відбуваються пізно. З таким типом обличчя – треба дуже добре подумати, перш ніж хапатися за скальпель, тому що насамперед тут потрібно використовувати ін'єкційні методики.
За цим морфотипом протікає процес старіння у худорлявих жінок з овальним або ромбоподібним обличчям, з нормальною шкірою в молодості та помірно сухою – у середньому віці. Люди виглядають стомленими і невиспалими: куточки рота опущені, носогубна складка сильно виражена, під очима мішки шкіра суха і тьмяна, землістого відтінку. Спостерігається в'янення тканин, але постійних зморшок мало. Форма особи тривалий час зберігається без значних деформацій.
Дрібноморщинистий морфотип
Також дуже сприятливий з погляду змін овалу обличчя. Підшкірно-жирова клітковина виражена слабо. Це найкращі кандидати на різні методи впливу на шкіру, а також зміну обсягів тих чи інших анатомічних областей.
Цей тип визначається ранньою появою зморшок. Зазвичай така шкіра з почервоніння, подразнення, витончена і суха. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Сприятливий фактор – м'язовий тонус слабшає трохи, отже, слабко виражена деформація нижньої третини особи.
Деформаційний морфотип
Цей морфотип відрізняється тим, що в першу чергу і найбільш явно старіють нижні відділи обличчя, і ніякі методи ін'єкційної пластики тут не будуть ефективними порівняно з ліфтинговими маніпуляціями.
Набряк тканин, виражена їх в'ялість, особливо в нижній частині обличчя – усе це характеризує деформаційний морфотип старіння. Сприятливий момент – немає зморшкуватості та порушення пігментації, шкіра щільна, блискуча рідко пориста. Можливо яскраво виражене почервоніння щік із-за куперозу. Цей морфотип старіння, як правило, зустрічається у жінок, схильних до повноти. Надмірний підшкірно-жировий шар на обличчі призводить до вираженої деформації його контурів.
М'язовий (м'язовий) морфотип
Він більше властивий східним, азіатським людям. Проте європейці теж можуть старіти за цим типом. Тут теж довго тримається в порядку нижня третина особи та овал особи, які страждають в основному жирові включення.
У європеоїдів м'язовий тип старіння зустрічається рідше, ніж три попередні. Генетично він найбільш характерний представників монголоїдної раси. Овал та форма обличчя майже не страждають. Зорова особа з віком стає більш рельєфною. Це відбувається через те, що в осіб подібного типу дуже добре розвинені мімічні м'язи, а ось підшкірно-жирова клітковина, навпаки, розвинена слабо, завдяки чому шкіри щік та нижньої частини обличчя довго залишаються гладкими. Крім сильних м'язів, що проступають, м'язовому типу старіння часто супроводжує порушення пігментації, а одна з головних проблем – зморшки навколо очей. З часом, коли кількість підшкірного жиру зменшується до критичної межі, можуть утворюватися глибокі складки в області рота та щік.
Комбінований (пізній) морфотип
Він характерний для людей після 55 років, коли спочатку був якийсь один тип старіння шкіри, але в процесі збільшення віку приєднуються й інші зміни, так що можна визначити елементи кожного з перерахованих морфотипів.
Старіння слов'янської особи
Якщо говорити про старіння слов'янського обличчя, то йому притаманне старіння за деформаційним типом. У нижній третині обличчя воно найбільше виражене. Це не означає, що зверху теж все добре, просто ми маємо звертати більше уваги на цю область.
Основні загальні проблеми старіючої особи
Якщо говорити про загальні проблеми старіння обличчя, то це не якась одна проблема. Це такі зміни:
1. Гравітаційний птоз м'яких тканин.
2. Зміна обсягів окремих анатомічних областей (втрата/приріст).
3. Наростання змін у шкірі (втрата еластичності, мелазми тощо).
4. Резорбція кісток лицьового черепа, що посилює об'ємні та гравітаційні зміни м'яких тканин, що лежать у їхній проекції.
Відповідно, не може бути й єдиного шляху вирішення. Кожна проблема вирішується своїм шляхом, наприклад, – таким:
Гравітаційні проблеми – елевація тканин.
Втрата обсягу – імбрикація тканин, філери.
Проблеми якості шкіри – фізичні (лазери, IPL, RF та ін.), хімічні, механічні способи впливу, ін'єкційні методики, комбіноване лікування.
Проблеми резорбції кісток та втрата зубів – раціональне протезування зубів, ортодонтичне лікування та ін.
Рішенням проблеми можуть бути і пластичні операції, якщо до цього є певні показання.
Важливі аспекти хірургічного омолодження особи
Що дуже важливе? Важлива передопераційна діагностика. Це саме питання про те, чи діє лікар за якимось певним планом і чи сповідує якийсь глобальний підхід, чи він вирішує якусь конкретну проблему пацієнта, з якою той прийшов.
Предопераційна діагностика включає комплекс. Вона проводиться послідовно за ключовими зонами. Вона визначає стан і шкіри, і м'яких тканин, і кісток. І, власне, дуже важливо враховувати співвідношення між птозом та об'ємними порушеннями, щоб не надати особі сатиричного вигляду.
Періорбітальна область – найважливіша, тому що у свого співрозмовника ми дивимося на цю зону насамперед.
Тактика корекції (ін'єкції/хірургія/комбінація) визначається вираженістю гравітаційних та об'ємних змін тканин усередині та назовні від лінії Besins. Цей французький хірург в одній зі своїх публікацій запропонував використовувати косу лінію, яка розділяє обличчя на центральний овал і на бічні частини. ці області старіють по-різному. З анатомічних досліджень ми знаємо, що це дві абсолютно різні зони. Вони мають різну будову та абсолютно різні механізми старіння. Тому потрібно окремо оцінювати одну та іншу зону.
Якщо говорити про гравітаційний птоз, то у пацієнтів з деформаційним типом старіння це основна проблема, з якою вони до нас приходять – нижня третина особи та шия. Тим не менш, ми повинні пам'ятати про те, що гравітаційний птоз – ndash; явище хоч і неприємне, але гармонійне. Гармонійність його полягає в тому, що починається він не з нижньої частини обличчя, а з періорбітальної зони і потихеньку поширюється на нижчі області: спочатку періорбіта, потім середня третина особи, а потім уже нижні та бічні відділи обличчя та шиї.
Чому ж коли пацієнтка приходить до нас із проблемою нижнього відділу обличчя та шиї, ми робимо їй ізольовану підтяжку у цій зоні, не звертаючи уваги на вищерозташовані області? Адже особа старіє, зберігаючи певні кількісні співвідношення між різними частинами особи (ми пам'ятаємо закони гармонії). І, підтягуючи щось знизу і нічого не роблячи зверху, ми порушуємо цю гармонію, ми вносимо в обличчя сатиричне вираз. Чому коли пацієнтка приходить до нас з птоз молочної залози, ми не робимо їй половинну операцію і не підтягуємо тільки нижній схил, а хочемо наповнити ще й верхній тим чи іншим способом. Чому ж ми, роблячи гармонійні операції в галузі молочної залози, наважуємося на дисгармонію в області обличчя? Тільки тому, що пацієнт прийшов та поскаржився на якусь конкретну проблему?
Тягти чи наповнювати?
Цей своєрідний конфлікт виникає між лікарями, які працюють з підтяжкою, і тими, хто працює з філерами. Залежно від морфотипу старіння ми можемо скласти план оперативного лікування та вирішити, який принцип буде найефективнішим для конкретного пацієнта.
Існує досить велика кількість досліджень та класифікацій. На мою думку, дуже гарною є класифікація F. Nahai (2005) зі старіння периорбітальної області. На жаль, вона включає виключно питання гравітаційного птозу, а не об'ємного старіння, і присвячена тільки періорбітальній області, не поширюючись на нижні відділи обличчя і шиї.
Інша давно відома класифікація – старіння нижніх та бічних відділів обличчя та шиї за D. Baker.
Ці дві класифікації ніяк не пов'язані між собою. Чи варто їх поєднати для практичного використання?
Я вирішила скомпілювати ці класифікації, щоб це було зручніше у повсякденному житті. Я виділила 3 групи пацієнтів.
Перша група – це поєднання першого типу за Nahai (мінімальні зміни в періорбітальній ділянці, що фактично концентруються всередині орбіти) і фактично нульові зміни за класифікацією Baker (ще не настали гравітаційні зміни в нижньому відділі обличчя та шиї). Коли ці пацієнти приходять до Вас з будь-яких причин, не варто відразу хапатися за скальпель, тому що вони – найкращі кандидати для застосування якихось ін'єкційних та малоінвазивних методик. Якщо ж ви все-таки беретеся за скальпель і робите щось серйозне. наприклад, встановлення якихось лицьових імплантатів, то це б'ютифікація, але ніяк не омолодження.
Друга група пацієнтів – з наступними віковими змінами: за Nahai це тип 2 і 3 (зміни, які виходять мінімальною або більшою мірою за межі орбіти), і мінімальні зміни Baker – тип 1 і 2 (стан шкіри трохи погіршився в ділянці нижньої третини особи). Тут ми можемо використовувати комбінацію методів: це і ендоскопія, і блефаропластика (якщо вона потрібна), і мінімальні латеральні втручання на платизмі.
Нарешті, тип третій – пацієнти, у яких вже все трапилося: це розгорнуті зміни і в періорбітальній ділянці, і в нижніх відділах обличчя та шиї. Тут, звичайно, потрібна хірургія, але звертаю Вашу увагу на кілька моментів. По-перше – ніяких парціальних втручань, тому що, підтягуючи знизу і нічого не роблячи зверху, ми отримуємо монстроподібних людей, у яких м'язи працюють як хочуть, і обличчя вкрай не гармонійне. По-друге – це пацієнти старшої вікової групи, тому, замахуючись на якісь величезні операції, ми повинні думати ще й про те, що ці втручання мають бути безпечними.
Безпека пацієнта – це один із принципів, яких ми повинні дотримуватися в першу чергу. Краще зробити скрізь потроху і отримати гармонійну особу, ніж замахнутися на якусь медіальну платизмопластику, довести пацієнта до реанімації (якщо пацієнт має проблеми зі здоров'ям) і отримати в результаті негармонійний результат.
Докладніші відеоматеріали про класифікації способів корекції обличчя в залежності від типу пацієнтів можна подивитися тут:
Відеофрагмент доповіді І.Е. Кришталевий про морфотипи старіння обличчя можна подивитися тут:
Додати коментар