Сучасні погляди на комплексну терапію вітіліго

Сучасні погляди на комплексну терапію вітіліго відбивають прихильність до теорій розвитку депігментації. Низка авторів стверджує, що системне застосування кортикостероїдів може гальмувати поширення депігментацій, особливо при генералізованих формах. Пропонується застосовувати преднізолон у дозі 10-15 мг на добу 2 рази на тиждень протягом 6 місяців. Цей автор, підбиваючи підсумки проведеного дослідження, показав, що в жодного з пацієнтів не спостерігалося ускладнень після 6-ти місячного лікування, але лише у 32% хворих відзначено активну репігментацію вогнищ ураження.

S. Radakovic-Fijan (2001) призначав преднізолон у дозі 0,3 мг/кг щодня протягом 2 місяців. Виражений ефект у вигляді повної репігментації вогнищ був відзначений у 65% хворих на вітіліго, у яких захворювання тривало не більше 2-х років. Внаслідок застосування преднізолону по 5 мг на добу протягом 6 місяців у 90% пацієнтів було зупинено прогресування захворювання, відновлення пігментації спостерігалося у 67% пацієнтів.

Результати цих досліджень демонструють високу ефективність системної стероїдної терапії, але ряд протипоказань та високий ризик розвитку побічних ефектів та ускладнень не дозволяють широко застосовувати цей метод, особливо в дитячій практиці.

У 2004 році індійські дослідники опублікували результати відкритого багатоцентрового дослідження клінічної ефективності левамізолу для лікування вітіліго. Левамізол розглядали як препарат, що має протиглистову активність і впливає на певні ланки імунних реакцій. Левамізол застосовували у пацієнтів віком від 14 до 55 років по 150 мг на добу двічі на тиждень протягом 12 тижнів. В результаті було зроблено висновок, що левамізол неефективний при цьому захворюванні, оскільки тільки у 15% хворих спостерігалася часткова репігментація в осередках ураження, причому в паралельному плацебоконтрольованому дослідженні часткова репігментація окремих вогнищ спостерігалася також у 12,5% пацієнтів, які приймають плацебо. >

Циклоспорин широко застосовується для лікування імуномедіованих дерматологічних захворювань. Його імуносупресивні властивості деякі автори використовували при вітіліго, проте результати лікування були дуже сумнівними. Повної репігментації був відзначено в жодного хворого, часткова репігментація окремих вогнищ спостерігалася лише в 8% хворих. Враховуючи можливі ускладнення та побічні ефекти, цей метод поки не знайшов більш широкого застосування.

Позитивний клінічний ефект відзначався при включенні до комплексної терапії препаратів з імуномодулюючою дією. Так використання поліоксидонія викликало відновлення нормального забарвлення шкіри у хворих з поширеними та обмеженими формами вітіліго. І.М. Корсунська (2004) з успіхом застосовувала вітчизняний препарат глутоксим, що відноситься до класу тимопетинів і має антиоксидантну дію, що модулює дією на внутрішньоклітинні процеси тіолового обміну. Протягом кількох десятиліть використовувалася і в ряді випадків застосовується досі комплексна терапія з вітамінами групи В, фолієвої кислоти у поєднанні з мікроелементами (цинк, мідь) та ультрафіолетовим опроміненням. З огляду на проведеної терапії був виявлено виражених клінічних змін. Сумнівні та патогенетичні обґрунтування застосування вітамінів хворого, часткова репігментація окремих вогнищ спостерігалася лише у 8% хворих. Враховуючи можливі ускладнення та побічні ефекти, цей метод поки не знайшов більш широкого застосування.

Протягом кількох десятиліть використовувалася і в ряді випадків застосовується досі комплексна терапія з вітамінами групи В, фолієвої кислоти у поєднанні з мікроелементами (цинк, мідь) та ультрафіолетовим опроміненням. З огляду на проведеної терапії був виявлено виражених клінічних змін. Сумнівні та патогенетичні обґрунтування застосування вітамінів.

Терапевтичні алгоритми Muscalu А.С. та ін. (2008) рекомендують використовувати з урахуванням клінічної форми вітіліго, давності захворювання та вираженості психоемоційних змін, що розвинулися на тлі захворювання. У дітей комплексні підходи до лікування вітіліго включають застосування топічних стероїдів, псоралену, вітікса (антиоксидант) та ультрафіолетового опромінення променями та антидепресантів. Вибір тривалості, дози залежить від клінічної форми вітіліго.

Застосування топічних стероїдів при вітіліго поширене в Європі та США, проте використання цих засобів протягом тривалого часу (не менше 3 місяців) рекомендовано при невеликих площах ураження та існують обмеження для певних ділянок шкірного покриву (століття, великі складки, область геніталій). ), на яких найбільш швидко та часто розвивається атрофія шкіри. Тривале застосування топічних стероїдів у періорбітальній ділянці підвищує ризик виникнення глаукоми та катаракти. У дослідженнях вчених було встановлено, що 0,1% крем гідрокортизон-бутират, 0,05% крем клобетазолпропіонат, крем, що містить 50 мг/г кальційпотріолу, мають фотопротективну дію, але навіть при тривалому зовнішньому застосуванні у поєднанні з сонячним світлом не викликають канцерогенного ефекту,

Деякі автори пропонують різні схеми зовнішньої терапії, що включають клобетазол 0,05% або поєднання клобетазолу 0,05% та крему з естрогеном 0,625%. Результати проведеного клінічного дослідження свідчать про те, що при поєднаному застосуванні вдається знизити ризик розвитку побічних ефектів у вигляді атрофії шкіри та появи телеангіектату.

Автори спостерігали посилення дії клобетазолу у поєднанні з естрогеном.

Інноваційним називають метод топічного застосування аналогів простагландину Е2, що беруть участь у проліферації меланоцитів. В експерименті на мишах було встановлено, що нанесення на шкіру PgE2 призводить до збільшення кількості меланоцитів. В результаті було відзначено у 62% хворих появу вираженої репігментації, у 25% пацієнтів спостерігалася помірно виражена репігментація і у 12% слабко виражені зміни. Вивчення клінічної ефективності топічного PgE2 продовжується, оскільки отриманий позитивний ефект вважається значним.

В даний час з'являється велика кількість публікацій про результати застосування пімекролімусу та такролімусу — нестероїдних інгібіторів прославлювальних цитокінів при різних формах вітіліго. 35 пацієнтів з вітіліго у віці до 30 років були включені в дослідження та вивчення клінічної ефективності 0,1% мазі такролімус, яку наносили на вогнища ураження двічі на день протягом 3-6 місяців. У 7 хворих спостерігали блискучі результати та констатували повну репігментацію в осередках ураження, у 24 хворих відзначалася часткова репігментація великих вогнищ (пігментація відновилася на 50-75%) та повне відновлення нормального забарвлення шкіри у невеликих осередках, у трьох хворих не було виявлено позитивних змін однак, зникла різка межа між депігментованою та нормально забарвленою шкірою, лише один пацієнт не відповів на лікування. Автори також зазначили, що найбільш швидко репігментувалися вогнища на обличчі, грудях та статевих губах.

Win Z., Costigan J., Bhat J., Abdullah A. (2009) провели ретроспективний аналіз результатів лікування вітіліго у дітей маззю такролімус (протопік) у 2007-2008 році. 100% репігментація всіх вогнищ ураження спостерігалася у 19 з 24 пацієнтів, часткова репігментація відзначена у 4 дітей і тільки у 1 дитини не було отримано жодних позитивних результатів. Автори підкреслюють, що терапія такролімусом має бути тривалою не менше 4 місяців. Цей метод лікування не передбачав додаткових медакаментозних засобів та УФ-опромінення.

У 2009 році MD Rooseleer N. опублікував власні спостереження за пацієнткою 35 років, яка страждає на вітіліго більше 2 років, яка протягом 23 місяців застосовувала комбінацію мазі кальційпотріол/бетаметазон дипропіонату з ультрафіолетовим опроміненням. Було відзначено часткову репігментацію в осередках на обличчі та кистях, у той же час клінічних ознак атрофії шкіри не спостерігалося. Зовнішня терапія вітіліго комбінованою маззю кальційпотріол/бетаметазон дипропіонат показала високу ефективність при лікуванні уражень шкіри обличчя при вітіліго.

В даний час може застосовуватися комбінація крему кальципотріол із сонячними ваннами. 38 пацієнтам з вітіліго, у яких площа ураження становила не більше 20% поверхні шкірного покриву, 1 раз на день у вечірній час наносили крем кальційпотріол, наступного дня пацієнти приймали сонячні ванни по 10 хвилин до 10 ранку протягом 6 тижнів. У 12 пацієнтів спостерігалася повна репігментація в вогнищах ураження, у 13 осіб - часткова і у 13 -; відсутність результатів комбінованого лікування.

Фототерапія. Експериментальні дослідження в галузі фотобіології демонструють різні ефекти УФ-опромінення у поєднанні з різними речовинами, а також їх участь у меланогенезі та доцільність їх застосування. В експерименті встановлено, що процитеїн є потенційним інгібітором тирозинази та потенційним антиоксидантом, а вітамін С знижує транспорт меланіну до кератиноцитів.

Фототерапія є дуже поширеним методом лікування вітіліго. Її застосовують у дітей та дорослих, при обмежених та генералізованих формах вітіліго з різною давністю захворювання. Доцільність застосування фототерапії обумовлена можливою стимуляцією пігментоутворення та деякою здатністю знижувати активність клітин імунної системи шкіри. Продовжується пошук найефективнішої методики УФ-опромінення. З цією метою проводять порівняльне вивчення впливу УФ із різною довжиною хвилі, а також можливість використання комбінованих підходів, включаючи топічні засоби, що використовуються при лікуванні вітіліго. Вчені підкреслюють, що фототерапія має бути тривалою, а в ряді випадків невизначено тривалою, причому терміни лікування можуть бути суттєво скорочені за рахунок попереднього лікування топічними стероїдами, блокаторами кальциневрину чи іншими відомими методами. Проте автори звертають увагу на те, що при стабільному вітіліго (при тривалості захворювання 2 роки і більше) найкращі результати досягаються при використанні хірургічних технік.

Приводячи підсумки тривалого клінічного вивчення ефективності різних модифікацій фототерапії (УФА та УФБ) М.Є. Whitton та ін. (2008) роблять висновок, що ефективність обраних методів фототерапії приблизно однакова. Hartmann A. та ін. (2002) проводили порівняльний аналіз ефективності UV-В з довжиною хвилі 311 нм та поліхроматичними UVB променями. Автори показали, що UVB з довжиною хвилі 311 нм має виражений ефект при лікуванні хворих на вітіліго, тоді як поліхроматичні промені цього спектра виявилися абсолютно неефективними. Цей автор вважає, що при поєднанні ультрафіолетового опромінення з місцевим застосуванням кальципотріолу можна домогтися зниження потужності опромінення.

ПУВА-терапія досі широко застосовується для лікування вітіліго. Застосовуються різні фотосенсибілізатори пувален, метоксален, оксоролен, аміфурін. У своїх роботах вчені показали, що на тлі ПУВА-терапії спостерігається репігментація за рахунок посиленого мітозу в меланоцитах шляхом виходу ендотелеїну-1 у кровотік. Вчені при застосуванні ПУВА-терапії спостерігали швидку (1-2 місяці) репігментацію у 50-75% хворих.

З іншого боку, порівнюючи УФ-опромінення з ПУВА-терапією, вчені зазначають, що ефективність цих методів є достовірно порівнянною. Репігментація більш ніж на 70% спостерігалася у 30% хворих, які отримували УФО та у 24% пацієнтів, які отримували ПУВА, а відсутність ефекту від УФО показано у 4,5% та у 7% — при ПУВА-терапії. Однак автор підкреслює, що при використанні будь-якого методу фототерапії підвищується якість життя хворих на вітіліго, покращується їх настрій. У різних дослідженнях було показано імуносупресивний вплив ПУВА-терапії на активовані тканинні макрофаги, цитотоксичні Т-лімфоцити та клітини Лангерганса. Було продемонстровано індукувальний вплив УФ на апоптоз Т-лімфоцитів у депігментованих осередках.

Незважаючи на широку популярність ПУВА-терапії в різних модифікаціях, добре відомі побічні дії та протипоказання, що обмежують застосування УФО та ПУВА. Найчастіше серед побічних ефектів УФО відзначають свербіж, стійку еритему, виражену сухість шкіри, а також катаракту та канцерогенний вплив. При ПУВА-терапії спостерігаються головні болі, диспепсія, серцебиття, сухість шкіри, явища фотодерматиту та віддалені побічні ефекти – нерівномірна пігментація шкіри, лентиго, гіпертрихоз, епідермальна дистрофія, оніходистрофії, аж до оніхолізису, кератози, рак шкіри, нирок, індукування аутоімунних процесів, прояви імуносупресивної дії. Одночасно звертають на себе увагу чіткі обмеження для проведення ПУВА-терапії —

У сучасній практиці все частіше використовують лазерне випромінювання різних джерел з різною потужністю, дією на шкіру та тканини, що підлягають. У сучасній терапії вітіліго використовують ексімерний лазер, вивчають його стимулюючий вплив на меланогенез та коригувальну дію на клітини імунної системи. У великій кількості зарубіжних публікацій відзначається досить висока ефективність та менше побічних ефектів порівняно з ПУВА. Цей метод знаходить застосування при сегментарному вітіліго, так як є можливість селективного опромінення без впливу на пігментовану шкіру. За даними різних авторів, ефективність цього методу різна і варіює від репігментації у 95% пацієнтів до повної відсутності ефекту майже у 20% хворих.

Інші автори більш стримані щодо високих клінічних результатів застосування ексімерного лазера. SV Mulekar et al. (2005) спостерігав репігментацію більш ніж на 75% тільки у 15% хворих і у 19% були відсутні будь-які позитивні зміни в процесі терапії ексімерним лазером. У той же час М. Esposito (2005) спостерігав репігментацію повну або часткову у 29% хворих після проведеної лазерної терапії. Наступні роботи демонструють вищі результати — репігментація спостерігалася у 55-78% хворих при комбінації з такролімусом або кальціпотріолом.

Надалі ексімерний лазер як монотерапію застосовували не так часто. Новий комбінований метод був розроблений К. Fitz and Т. Hunziker (2009), які пропонують при стабільному вітіліго проводити трансплантацію некультивованих меланоцитів (джерело волосяні фолікули у фазі анагену) і потім стимулювати меланогенез за допомогою ексимерного лазера. Хоча ці автори у своїй роботі відзначили високу ефективність (репігментація понад 50%) при використанні пімекролімусу або такролімусу та подальшої фототерапії. IM Sheikh (2009) показав, що при стабільному вітіліго будь-яка трансплантація аутологічних (як культивованих, так і некультивованих) меланоцитів з подальшим опроміненням призводить до повної репігментації у 90% пацієнтів. Автор підкреслює, що таким чином можна знизити час та потужність випромінювання,

Корейські дослідники демонструють позитивні результати як від UVB, так і при застосуванні ексімерного лазера (перифолікулярна репігментація спостерігалася у 42,2% та 51,3% відповідно) через 12 тижнів після початку лікування. Наприкінці роблять висновок, що успішне лікування певною мірою залежить від локалізації висипів, віку хворого, тривалості захворювання швидкості відповіді випромінювання, тобто. якщо в ранні терміни фототерапії з'являються ознаки репігментації, то можна очікувати повного відновлення нормального забарвлення шкіри в осередках депігментації, що опромінюються. Група інших дослідників застосовувала ексімерний лазер двічі на тиждень, всього на курс провели по 30 процедур, опромінювали депігментовані вогнища на голові та грудях у пацієнтів віком від 0 до 60 років. Автори вважають, що найкращі результати були отримані у молодих пацієнтів, при цьому, крім гіперпігментації навколо зон опромінення, ніяких інших побічних ефектів не відзначено. Лазерна фототерапія і, зокрема, ексимерний лазер з довжиною хвилі 308 нм має ряд переваг перед іншими методами. Можливість чіткого дозування, менша кількість протипоказань відкривають перспективи та потребують подальшого вивчення.

Високу ефективність комбінованої фототерапії відзначають багато дослідників. При виборі методу фототерапії та комбінованих модифікацій необхідний індивідуальний підхід з урахуванням поширеності, давності захворювання, віку та можливих побічних ефектів. У всіх випадках передбачається тривалий — більше 3-6 місяців дороге лікування.

Хірургічні методи лікування вітіліго

Наприкінці 50-х років XX століття вперше було опубліковано результати хірургічного лікування вітіліго. Ще в 1947 році Н. Haxthausen використовував для заміщення депігментованої шкіри повношарові клапті здорової шкіри. Здавалося, що це метод отримає визнання. Але надалі, крім відторгнення аутотрансплантантів, спостерігалися й інші ускладнення у вигляді рубцевих змін, інфікування, нерівномірної пігментації, виникнення феномена Кебнера. Пошук та розробка різних технік та модифікацій тривала і наступним кроком була техніка тонких епідермальних клаптів за методом Тірша. R. Falabella (1971) запропонував використовувати як аутотрансплантант тонкі покришки епідермального міхура (епідермальна трансплантація з ефектом всмоктування). Доступними методами отримання тонких епідермальних клаптів є: формування міхура за допомогою вакуумного екстрактора чи рідкого азоту. З одного боку, ці методики виконуються без особливої складності, з іншого боку вони травматичні і залишають після впливу рубцеві зміни різної вираженості. Деякі дослідники пересаджували пігментоване волосся у осередки депігментації, оскільки резервним джерелом аутологічних меланоцитів є меланоцити волосяних фолікулів. В даний час, коли відомі та розроблені методики, що дозволяють проводити трансплантацію одиничних волосяних фолікулів з пігментованим волоссям, вдається уникнути рубцевих змін як у донорській зоні, так і в осередку депігментації.

з іншого боку, вони травматичні і залишають після впливу рубцеві зміни різної вираженості. Деякі дослідники пересаджували пігментоване волосся у осередки депігментації, оскільки резервним джерелом аутологічних меланоцитів є меланоцити волосяних фолікулів. В даний час, коли відомі та розроблені методики, що дозволяють проводити трансплантацію одиничних волосяних фолікулів з пігментованим волоссям, вдається уникнути рубцевих змін як у донорській зоні, так і в осередку депігментації.

Продовжуються пошуки можливих хірургічних методів лікування вітіліго з найменшими ускладненнями. Спостереження показують, що хірургічні методи мають найвищі показники ефективності порівняно з іншими, досягають 92% відновлення нормального забарвлення шкіри. Рекомендують вдаватися до хірургічних методів у випадках стабільного вітіліго, включаючи сегментарне, вульгарне, генералізоване, акрофаціальне, що не піддається традиційним методам лікування. Оцінювати стабільність процесу пропонується за такими ознаками:

відсутність появи нових вогнищ депігментації або збільшення площі існуючих вогнищ за період від року до 3 років;
відсутність феномена Кебнера;
пробна трансплантація — золотий стандарт для визначення стабільності процесу та ефективності лікування: тест вважається позитивним, якщо репігментація виходить за межі аутотрансплантанта на 1 мм та більше за період 3 місяці.

Однак у ряді випадків при позитивному тесті не спостерігається стабільності процесу, тому викликає сумнів його достовірність та універсальність.

Новим та перспективним напрямом хірургічного лікування є аутотрансплантація культивованих меланоцитів. При використанні «блістерної» трансплантацію культуру меланоцитів, вирощених із власних пігментних клітин пацієнта переносять на спеціальний носій, після чого проводиться аплікація на попередньо мацеровану ділянку депігментованої шкіри. А. Andreassi та ін. (2001) відзначали відновлення нормального фарбування шкіри у 40-100% випадків при використанні цієї техніки. Недоліками цього є мацерація шкіри, мармурове забарвлення ділянки, нерівномірна репігментація уражених ділянок. У цей же період інші вчені запропонували наносити на дермазацію, що заздалегідь зазнала депігментовану шкіру, суспензію культури меланоцитів і показали найвищу ефективність розробленої методики — репігментація спостерігалася у 84-100% випадків, особливо у поєднанні з ПУВА-терапією для відновлення пігментації на великих площах депігментації. Проте автори попереджають про можливість виникнення феномена Кебнера. Для того, щоб знизити ризик розвитку SV Mulekar et al. (2004) запропонували застосовувати преднізолон у дозі 0,5 мг/кг за 1 тиждень до трансплантації та 1 після неї. Автори підкреслюють, що імуносупресивна дія преднізолону не тільки запобігає розвитку феномену Кебнера та реакцію відторгнення, але має патогенетичну основу для його застосування при вітіліго.

репігментація спостерігалася у 84-100% випадків, особливо у поєднанні з ПУВА-терапією для відновлення пігментації на великих площах депігментації. Проте автори попереджають про можливість виникнення феномена Кебнера. Для того, щоб знизити ризик розвитку SV Mulekar et al. (2004) запропонували застосовувати преднізолон у дозі 0,5 мг/кг за 1 тиждень до трансплантації та 1 після неї. Автори підкреслюють, що імуносупресивна дія преднізолону не тільки запобігає розвитку феномену Кебнера та реакцію відторгнення, але має патогенетичну основу для його застосування при вітіліго.

Mulekar та ін. (2004) запропонували застосовувати преднізолон у дозі 0,5 мг/кг за 1 тиждень до трансплантації та 1 після неї. Автори підкреслюють, що імуносупресивна дія преднізолону не тільки запобігає розвитку феномену Кебнера та реакцію відторгнення, але має патогенетичну основу для його застосування при вітіліго.

Досі трансплантація суспензії культивованих меланоцитів та кератиноцитів у Росії не застосовувалася, хоча саме цей хірургічний метод є найбільш перспективним та ефективним. Суспензія, отримана після спільного культивування кератиноцитів та меланоцитів, вводиться в осередки депігментації. Перевага підходу, що включає культивування, полягає в тому, що експансія клітин in vitro дозволяє значно зменшити площу шкірного клаптя, який використовується для приготування трансплантанта.

Є ще деякі варіанти, що полегшують життя хворого вітіліго — це декоративна маскуюча косметика та мікропігментація (татуаж). Складність цих способів полягає у підборі необхідного тону пігменту, постійно застосовувати косметичні засоби, відчувати тривогу, коли закінчується косметичний засіб і шукати, пробувати та відчувати на собі інноваційні розробки у цій галузі. Мікропигментація – інвазивний метод введення пігменту, тон якого також буває важко підібрати. Крім того, пігмент через якийсь час вицвітає і виникає потреба коригувати /дефектні ділянки.

Таким чином, вивчаючи дані літератури, стає зрозумілим, чому досі немає чітких алгоритмів лікування різних форм вітіліго і багато з запропонованих способів спрямовані лише на усунення косметичного дефекту, що існує велика кількість варіантів лікування вітіліго, багато з яких мають серйозні обмеження. для використання, високий ризик ускладнень та побічних ефектів.

Незважаючи на нові можливості вивчення порушеного пігментоутворення, що відкриваються, досі не сформований єдиний погляд на причини і механізми розвитку депігментації. Чому в одних хворих протягом десятиліть існують 1-2 стабільні вогнища депігментації, а в інших на тлі видимого добробуту та доброго самопочуття з'являються свіжі діпігментовані ділянки.