Надзвичайно висока актуальність проблеми предіабету пояснюється значною поширеністю цього стану, істотним ризиком розвитку ЦД 2 типу та зв'язком з діабетичними ускладненнями. Тому предіабет слід визнати станом, що вимагає активного втручання. На думку фахівців, розвитку ЦД 2 типу у осіб з предіабетом можна запобігти шляхом модифікації способу життя, фармакологічних втручань та баріатричної хірургії.
Згідно з оцінками експертів Міжнародної діабетичної федерації (IDF) в даний час у загальній популяції приблизно 6,9% дорослих пацієнтів страждають на цукровий діабет (ЦД). До 2030 року цей показник може зрости до 17%. В абсолютних числах поширеність ЦД вражає: 382 млн. у 2013 р. та прогнозоване зростання до 0,5 млрд. у найближчі 10-15 років. Більше 90% випадків захворювання припадає на ЦД 2 типу, тому не дивно, що його профілактика визнана одним із найактуальніших завдань сучасної охорони здоров'я. З погляду економічної ефективності основні зусилля щодо профілактики ЦД 2 типу мають бути спрямовані на групи ризику і в першу чергу на осіб із предіабетом. Що мається на увазі під цим терміном і чи потребує лікування цього стану?
У чому небезпека предіабету?
Предіабетом прийнято називати патологічний стан, який привертає до розвитку ЦД 2 типу і характеризується проміжними показниками глікемії, що перевищують норму, але не досить високими для встановлення діагнозу діабету.
Термін «предіабет» поєднує два різних з точки зору патофізіології, але схожих за клінічною значимістю патологічних станів: підвищення рівня глюкози крові натще (ПГН) та порушену толерантність до глюкози (НТГ), що характеризується надмірним підвищенням рівня глікемії після вуглеводного навантаження. У деяких осіб можуть спостерігатися одночасно обидва порушення.
Актуальність проблеми предіабету обумовлена відразу кількома факторами: найвищим ризиком розвитку ЦД 2 типу, зв'язком з іншими патологічними станами та значною поширеністю.
Паралельно зі збільшенням поширеності ожиріння в усьому світі зростає поширеність не тільки ЦД 2 типу, а й попереднього предіабету. За даними Центру контролю та профілактики захворювань (CDC), у США у 2009-2012 роках. приблизно у 37% пацієнтів віком від 20 років і більш ніж у 50% у віці старше 65 років мав місце предіабет (ПГН та/або НТГ). Це означає, що тільки в США проживає понад 85 млн осіб із предіабетом. Поширеність НТГ у світі становить приблизно 350 млн, а до 2035 р. згідно з оцінками експертів IDF може досягти 470 млн.
Предіабет характеризується дуже високим щорічним коефіцієнтом конверсії в ЦД (5-10%). Ризик розвитку ЦД 2 типу у осіб з ПГН порівняно із загальною популяцією підвищений у середньому в 4,6 раза, у пацієнтів з НТГ – ndash; у 6,3 рази, за наявності ПГН та НТГ – у 12,1 раза.
Обсерваційні дослідження виявили зв'язок між предіабетом та такими ускладненнями, як нефропатія, нейропатія, ретинопатія та серцево-судинні захворювання. Вони можуть бути виявлені вже в момент діагностики ЦД 2 типу і навіть у осіб із ПГН та/або НТГ. Передбачається, що зазначені ускладнення можуть бути зумовлені не тільки гіперглікемією, але й іншими факторами, асоційованими з предіабетом та ожирінням (інсулінорезистентністю, дисліпідемією та ін.), які мають шкідливу дію на ендотелій судин.
Клінічно значущим маркером ураження мікросудинного русла є мікроальбумінурія, яка у пацієнтів з предіабетом зустрічається у 2 рази частіше, ніж у осіб із нормальним рівнем глюкози крові.
За даними дослідження NHANES, хронічна хвороба нирок у пацієнтів з предіабетом має місце у 17,7% випадків порівняно з 10,6% випадків – ndash; в осіб без порушень вуглеводного обміну. У дослідженні MONICA поширеність діабетичної полінейропатії була приблизно в 2 рази вищою у осіб із ПГН та НТГ у порівнянні з особами з нормоглікемією. Подібні дані отримані щодо ретинопатії.
Діагностика діабету
Оскільки предіабет є в основному безсимптомним станом, виникає необхідність проведення скринінгу для виявлення осіб із доклінічними порушеннями вуглеводного обміну. Яким же має бути цей скринінг – загальним чи цільовим?
В даний час немає достатніх доказів на користь проведення універсального скринінгу на порушення вуглеводного обміну (діабет та предіабет). Є підстави припускати недостатньо високу економічну ефективність таких заходів. Тому більшість експертів зараз підтримують так званий цільовий скринінг, який проводиться у групах ризику.
Ці групи визначаються наявністю одного або декількох факторів, що підвищують ризик розвитку предіабету та його прогресування в ЦД 2 типу, а саме:
- літній вік;
- малорухливий спосіб життя;
- надлишкова маса тіла або ожиріння;
- діабет у сімейному анамнезі;
- серцево-судинні захворювання;
- метаболічний синдром;
- артеріальна гіпертензія;
- дисліпідемія;
- гестаційний діабет в анамнезі або народження дитини з масою тіла понад 4 кг;
- синдром полікістозних яєчників;
- прийом антипсихотичних препаратів або антидепресантів;
- етнічна приналежність;
- внутрішньоутробні фактори (харчова депривація з низькою масою тіла при народженні, що привертає до «економного» фенотипу; внутрішньоутробна гіперглікемія) та ін.
Оптимальним методом діагностики передіабету в осіб із груп ризику можна вважати ПТТГ, який дозволяє одночасно оцінити рівень глюкози крові натще і толерантність до глюкози. Якщо є організаційні складнощі з проведенням ПТТГ, то краще визначити HbA1c або просто рівень глюкози натще, ніж нічого не визначати.
Ефективність різних методів профілактики ЦД 2 типу у осіб із предіабетом
У ряді досліджень була показана можливість профілактики ЦД 2 типу у осіб з предіабетом за допомогою модифікації способу життя (дієта та/або фізичні навантаження), фармакотерапії та баріатричної хірургії.
Модифікація способу життя під час предіабету
Під модифікацією способу життя в контексті профілактики ЦД 2 типу розуміють дотримання пацієнтом дієти та підвищення фізичної активності. Основне завдання цих заходів – зниження маси тіла та, отже, зменшення впливу факторів ризику, асоційованих з ожирінням. Сприятливий вплив модифікації способу життя на вуглеводний обмін та зменшення ризику розвитку ЦД 2 типу було показано у кількох масштабних дослідженнях.
Зниження маси тіла є найбільш значним вкладом у профілактику ЦД 2 типу у осіб із предіабетом. Однак слід зазначити, що дослідження Da Qing, в якому брали участь у тому числі особи з нормальною масою тіла, показало позитивний ефект дотримання дієти та підвищення фізичної активності навіть за незначного зниження маси тіла. Тому модифікація способу життя за наявності дисглікемії рекомендується не лише за наявності надмірної ваги чи ожиріння.
Медикаментозні методи під час предіабету
Дотримання дієти та збільшення фізичної активності ефективні у профілактиці ЦД 2 типу, проте вони асоційовані з низьким комплайєнсом у більшості пацієнтів, особливо в довгостроковій перспективі. Тому актуальним залишається пошук ефективних медикаментозних засобів для профілактики ЦД 2 типу. В даний час таку здатність продемонстрували кілька класів цукрознижувальних препаратів та лікарські засоби для зниження маси тіла.
Метформін. При застосуванні метформіну як цукрознижувального засобу при ЦД 2 типу були відзначені його додаткові сприятливі ефекти, такі як зниження маси тіла та покращення ліпідного профілю крові. Ці ефекти можуть бути корисними при предіабеті.
Згідно з результатами метааналізу трьох найбільших інтервенційних досліджень використання метформіну у пацієнтів з НТГ забезпечило зниження ризику ЦД 2 типу у осіб з предіабетом на 45%.
Глітазони. Як і метформін, ці препарати підвищують поглинання та утилізацію глюкози в периферичних органах та зменшують глюконеогенез у печінці, тим самим знижуючи інсулінорезистентність. Однак в даний час глітазони, незважаючи на їх значний профілактичний ефект, не можуть бути рекомендовані для застосування у пацієнтів з предіабетом з міркувань безпеки, оскільки ці препарати сприяють збільшенню ваги, мають гепатотоксичність, підвищують частоту серцево-судинних ускладнень і, можливо, раку сечового міхура .
Інгібітори α-глюкозидази. Цукрорознижувальні препарати цієї групи, такі як акарбоза і вглибоза, зменшують всмоктування глюкози в кишечнику і, відповідно, рівень глюкози крові. На жаль,
Орлістат. Цей інгібітор шлунково-кишкової ліпази використовується для лікування ожиріння, оскільки пригнічує абсорбцію харчових жирів (приблизно на 30%), тим самим суттєво знижуючи загальну енергетичну цінність раціону.
Інсулін. Хороший глікемічний контроль, досягнутий за допомогою інсуліну гларгін, запобігає у пацієнтів прогресування предіабету та ЦД 2 типу протягом 5 років, зберігаючи середній показник HbA1c на рівні приблизно 6,5%. Однак це спостереження можна вважати радше лікувальним, ніж профілактичним ефектом.
Агоністи глюкагоноподібного пептиду-1 (аГПП-1). Ці цукрознижувальні препарати підвищують секрецію інсуліну, глюкагону і пригнічують продукцію глюкози в печінці, уповільнюють спорожнення шлунка, знижують апетит і тим самим сприяють осіб з ожирінням. Екзенатид та ліраглутид продемонстрували довгострокову ефективність щодо стійкого зниження ваги у опасистих пацієнтів, а також в експериментальних роботах показали здатність скорочувати частоту передіабету та діабету. Однак цей ефект ще необхідно підтвердити у контрольованих рандомізованих клінічних дослідженнях.
Найпоширенішими побічними діями цього класу препаратів є нудота та блювання, що може суттєво знижувати прихильність до терапії. Також обмеження їх широкого клінічного застосування пов'язане з досить високою вартістю даних лікарських засобів та парентеральним шляхом введення.
Інгібітори дипептидилпептидази-4 (іДПП-4). Основним механізмом дії цього класу препаратів є підвищення активності ендогенного ГПП-1 за рахунок запобігання його руйнуванню ферментом ДПП-4, що покращує глікемічний контроль у пацієнтів з ЦД 2 типу. Проте їх протективний ефект щодо ризику ЦД 2 типу ще потребує вивчення.
Секвестранти жовчних кислот. Колесевелам показав здатність підвищувати чутливість до інсуліну та покращувати функцію β-клітин у осіб з предіабетом та ЦД 2 типу. Подальші дослідження повинні вивчити можливість запобігання ЦД 2 типу у осіб із предіабетом за допомогою цього препарату.
Нові лікарські засоби. Деякі нові препарати можуть у майбутньому виявитися корисними при передіабеті. Зокрема, певні надії пов'язують із новими засобами для лікування ожиріння – ndash; фентермін, топірамат, лоркасерином. Певний потенціал для лікування предіабету має також бромокриптину мезилат, який за рахунок регуляції активності нейромедіаторів може сприяти поліпшенню контролю вуглеводного та ліпідного обміну.
Баріатрична хірургія
Баріатричною хірургією називають оперативне лікування ожиріння, спрямоване на зниження споживання поживних речовин (за рахунок порушення їх всмоктування та/або скорочення обсягу їжі) з подальшою нормалізацією маси тіла. Оскільки морбідне ожиріння є серйозним фактором ризику розвитку предіабету та ЦД 2 типу, баріатричні втручання по праву вважаються ефективним методом їх профілактики.
Практичні рекомендації пацієнтам з предіабетом
В даний час немає уніфікованих клінічних рекомендацій щодо ведення пацієнтів з предіабетом. Вибір необхідних втручань повинен бути індивідуальним. з урахуванням статі, віку, етнічної приналежності, культурних особливостей, соціально-економічного статусу, мотивації пацієнта та інших факторів.
Основною та найбільш успішною стратегією профілактики ЦД 2 типу в даний час є модифікація способу життя, що включає дотримання дієти (раціональне харчування) та збільшення фізичної активності.
Дієтологічні рекомендації пацієнтам з предіабетом включають: зниження загальної енергетичної цінності раціону; обмеження легких вуглеводів та насичених жирів; скорочення споживання високорафінованих продуктів; збільшення споживання фруктів, овочів, неочищених злаків із високим вмістом клітковини; включення до раціону у достатній кількості рослинної олії з низьким вмістом насичених жирів (наприклад, оливкової), горіхів, бобових, молочних продуктів та риби (як джерело білка).
Підвищення фізичної активності передбачає щонайменше 150 хв на тиждень аеробних фізичних вправ помірної інтенсивності або 75 хв високої інтенсивності (наприклад, по 30 хв 5 разів на тиждень або по 50 хв 3 рази на тиждень). Починати слід з більш коротких і легких занять з поступовим доведенням до необхідного часу та інтенсивності. Також бажано виконання силових анаеробних навантажень за участю всіх груп м'язів 2 та більше разів на тиждень.
Серйозною проблемою є підтримка довгострокової прихильності пацієнтів до заходів щодо модифікації способу життя.
Підвищити комплайєнс дозволяють спеціальні освітні та соціальні програми за участю лікарів та психологів. Корисною може бути участь у групах підтримки.
Медикаментозна профілактика ЦД 2 типу все ще залишається предметом вивчення. Найкраще співвідношення ефективності та безпеки як фармакологічний метод профілактики ЦД 2 типу у осіб з предіабетом на сьогоднішній день продемонстрував метформін. Однак слід пам'ятати про те, що в нашій країні офіційно зареєстрованим показанням для застосування цього препарату поки що є лише ЦД 2 типу. Інші цукрознижувальні препарати не мають оптимального співвідношення ефективності та безпеки та/або достатньої доказової бази, тому в даний час не можуть бути рекомендовані для широкого клінічного застосування як засоби профілактики ЦД 2 типу. У пацієнтів з надмірною масою тіла/ожирінням та предіабетом можна розглянути застосування орлістату, а у разі морбідного ожиріння – ndash;
І нарешті, вкрай необхідне здійснення суспільної підтримки здорового способу життя та підвищення персональної поінформованості людей про ризики, пов'язані з предіабетом. Найважливішу роль у вирішенні цих завдань відведено лікарям-практикам.
За матеріалами http://health-ua.com/
Поділіться:
Додати коментар