Діагностика та тактика ведення пацієнток з первинною недостатністю яєчників, також відомої як передчасна менопауза, передчасне виснаження яєчників, яєчникова дисгенезія, гіпергонадотропний гіпогонадизм, вимагає від лікаря особливої обережності та компетентності, оскільки встановлення такого діагнозу суттєво впливає. Лікарям рекомендується уважніше ставитись до таких пацієнток, приділяти їм більше часу, надавати всю необхідну інформацію щодо захворювання.
Вперше первинну недостатність яєчників (ПНЯ) описав американський ендокринолог Fuller Albright у 1942 р. у молодої пацієнтки із синдромом аменореї, дефіцитом естрогенів та менопаузальним рівнем фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Він використовував цей термін, щоб зрозуміліше показати, що функція яєчників є спочатку неправильною, про що свідчить високий рівень ФСГ - навіть вище, ніж при недостатній секреції гонадотропінів. Аменорея пов'язана з неадекватним вивільненням гонадотропінів, а низький рівень ФСГ може розцінюватись як вторинна недостатність яєчників – неадекватна функція яєчників є вторинною причиною гіпофізарних чи гіпоталамічних порушень. Вчений описав випадок із синдромом Тернера (тобто з ПНЯ) у жінки, яка не мала фізичних проявів стигм.
Пізніше дослідники почали використовувати термін "передчасна менопауза" або "передчасне виснаження яєчників" для опису подібних до менопаузою процесів - повного виснаження потенційно функціональних примордіальних фолікулів, остаточного припинення менструації та незворотного завершення фертильності. Однак термін, запропонований F. Albright, є точнішим.
У США частота ПНЯ серед 20-річних пацієнток становить приблизно один випадок на 10 000, серед 30-річних – на 1000 та серед 40-річних – на 100 жінок. Більшість випадків ПНЯ спорадичні. Однак приблизно 10-15% пацієнток із ПНЯ мають обтяжений сімейний анамнез.
Етіологія первинної недостатності яєчників та симптоми захворювання
Як відомо, при народженні в яєчниках дівчинки є певна кількість примордіальних фолікулів, які згодом витрачаються. Зачаток примордіальних клітин проліферує у плода жіночої статі до 4-го місяця гестації. Встановлено, що максимальний запас примордіальних фолікулів – 7 млн. При досягненні цього рівня їхня кількість знижується до 1-2 млн на момент народження та до 0,5 млн до періоду статевої зрілості. З виснаженням потенційно функціональних примордіальних фолікулів настає менопауза.
В етіології ПНЯ можна виділити два основні механізми: зменшення числа (виснаження пулу) фолікулів та їх дисфункцію. Типовими причинами виснаження фолікулярного пулу є синдром Тернера, хіміо- та променева терапія, а причинами дисфункції фолікулів можуть бути мутація рецепторів до ФСГ та аутоімунний оофорит.
Клінічні прояви первинної недостатності яєчників
У хворих на синдром Тернера ПНЯ проявляється у вигляді первинної аменореї. Якщо ПНЯ розвинулася після променевої чи хіміотерапії, захворювання має гострий початок. У жінок з премутацією гена FMR1, аутоімунним оофоритом або ідіопатичною ПНЯ анамнез менструального циклу (МЦ) не має жодних особливостей. Однак у багатьох пацієнток захворювання може передувати олігоменорея або дисфункціональні маткові кровотечі. Здебільшого ідіопатичні випадки ПНЯ розвиваються після менархе та встановлення регулярних менструацій. У деяких пацієнток може настати менархе, але надалі, коли вже діагностовано ПНЯ, ретроспективно виявляється, що мала місце полі-або олігоменорея. Часто в таких випадках дівчаткам безпідставно призначають оральні контрацептиви (ОК) для «регуляції циклу» (не визначивши попередньо механізм, що лежить в основі неправильного МЦ). У деяких жінок з ПНЯ менструації не поновлюються після пологів або після припинення ОК. Загалом приблизно у 10% хворих на ПНЯ виявляють первинну аменорею.
У багатьох (але не у всіх) жінок з ПНЯ розвиваються симптоми естрогенної недостатності (припливи, вагінальна сухість, порушення сну). Відсутність проявів естрогенної недостатності може свідчити про продовження інтермітуючого функціонування яєчників, яке, як відомо, може спостерігатися у багатьох жінок з ПНЯ. Ряд осіб зазнають припливів навіть за наявності регулярних менструацій.
Слід зазначити, що пацієнтки з ПНЯ менш задоволені своїм статевим життям на відміну від здорових жінок, хоча більшість із них мають показники сексуальної функції в межах норми.
Діагностичні критерії ПНЯ такі:
- вік <40 років;
- неправильний МЦ тривалістю 4 міс і більше (оліго-, поліменорея, менометрорагія, дисфункціональні маткові кровотечі);
- рівень ФСГ відповідає менопаузальним показникам за результатами двох тестів, проведених з інтервалом у 1 міс та більше.
У осіб з ПНЯ підвищений ризик розвитку гіпотиреоїдизму та надниркової недостатності. Тому їм показано визначення рівня тиреостимулюючого гормону, антитіл до тиреоїдної пероксидази та тканини надниркових залоз. Визначення рівня яєчникових антитіл не рекомендується через низьку специфічність цього тесту. Жінкам, у яких виявлені надниркові антитіла, слід щорічно проводити тести на наявність недостатності надниркових залоз. При виявленні тиреоїдних антитіл необхідно щорічно досліджувати функцію щитовидної залози.
Гіпогонадизм є загальновизнаним фактором ризику остеопорозу. Тому під час діагностики ПНЯ жінкам слід виконати основні дослідження визначення МПК. Також показано проведення УЗД для виявлення можливих причин, які можуть призвести до збільшення яєчників та/або підвищують ризик їх пере
Такою причиною є дефіцит 17,20-десмолази або аутоімунний оофорит [2].
Лікування пацієнток з первинною недостатністю яєчників
Лікування хворих на ПНЯ має бути спрямоване на корекцію ендокринного, генетичного, емоційного та репродуктивного статусів.
ПНЯ пов'язана з низкою ендокринних порушень, які можна скоригувати за допомогою ГТ. Так, при застосуванні трансдермального естрадіолу відновлюється нормальний рівень цього гормону в організмі жінки, зменшуються вазомоторні симптоми, зберігається епітелій піхви та підтримується прийнятний рівень МПК.
Медроксипрогестерону ацетат застосовується як препарат першої лінії терапії. Цей прогестин має доведену ефективність у попередженні гіперплазії ендометрію у жінок, які отримують повну замісну терапію естрогеном, яка показана молодим пацієнткам з ПНЯ. Інші прогестини не мають даного ефекту, але в поєднанні з низькими дозами естрогену рекомендовані для лікування осіб менопаузального віку. Такий режим лікування стабілізує у них МЦ.
Застосування ОК як ГТ при ПНЯ не рекомендується, оскільки призводить до надмірного надходження до організму стероїдних гормонів, тобто. більше, ніж потрібно для замісної терапії. Крім того, оральні естрогени підвищують ризик тромбоемболії. Використання режимів безперервної комбінованої ГТ з метою викликати аменорею у пацієнток з ПНЯ не рекомендується, оскільки результатом цього може бути вагітність, що не планується. Важливо пам'ятати, що ГТ у хворих на ПНЯ не має контрацептивного ефекту.
Існує низка припущень, що навіть високі дози гормонів, які містяться в стероїдних контрацептивах, можуть недостатньо ефективно попереджати вагітність у пацієнток з ПНЯ. Ризик настання спонтанної вагітності у таких жінок становить 5-10%, і їм слід вести календар менструальних кровотеч та проходити тест на вагітність під час пропуску однієї менструації. За позитивного результату тесту на вагітність рекомендується припинити проведення ГТ. Жінкам з ПНЯ, які не планують вагітність, необхідно розглянути можливість застосування негормональної контрацепції, наприклад, бар'єрних методів або внутрішньоматкових засобів.Через підвищений ризик розвитку остеопорозу у хворих на ПНЯ дуже важливо оптимізувати фактори, що підтримують МПК, такі як адекватний прийом кальцію з їжею та вітаміну D, а також виконання вправ, спрямованих на зменшення надмірної ваги. Приблизно у половини пацієнток з ПНЯ має місце недостатній добовий прийом кальцію (1200 мг елементарного кальцію на день) і рівень вітаміну D у крові <30 нг/мл. Тому таким жінкам показано додаткове споживання кальцію та вітаміну D. Зазвичай рекомендується призначати 1500 мг/добу кальцію карбонату (відповідає 600 мг елементарного кальцію, що становить половину добової потреби організму) та 1000 МО/добу холекальциферолу.
Жінкам, які не отримують 600 мг елементарного кальцію з продуктів добового раціону харчування, що залишилися, слід призначити повну замісну терапію мікроелемента в дозі 1200 мг елементарного кальцію на день.
При можливій вагітності хворим на ПНЯ не показані бісфосфонати через їх тривалий період напіввиведення з кісткової тканини та невивченого впливу на плід.
На жаль, на сьогоднішній день не розроблена терапія, яка покращує функцію яєчників і відновлює фертильність, ефективність якої була б підтверджена контрольованими дослідженнями, і вона була б безпечною та ефективною.
Поділіться:
Додати коментар