Міома матки потребує індивідуальної тактики лікування

Міома матки залишається пухлиною репродуктивної системи, що найчастіше зустрічається у жінок. Згідно зі статистикою, понад 50% від усіх пацієнток відділень оперативної гінекології становлять жінки з міомою матки. Вибір методу лікування має бути індивідуальним для кожної пацієнтки та багато в чому визначається клінічними проявами захворювання.

Частота виникнення міоми матки коливається від 25 до 35% у жінок репродуктивного віку, зростаючи до 43–52% у жінок у перименопаузальному віці. В даний час не є рідкістю виявлення міоматозних вузлів у жінок у 20-30-річному віці.

Причини виникнення міоми матки

Міому (лейоміому) відносять до моноклональної доброякісної гладком'язової пухлини, зростання якої викликається комплексом факторів, що впливають на процеси проліферації, апоптозу та ангіогенезу. Численні дослідження, присвячені патогенезу пухлинного росту, показують, що центральна роль у регуляції росту міоми матки відводиться статевим стероїдам. естрогенам, прогестерону та їх рецепторам – ndash; у моделюванні зростання, диференціювання та функції міометрія.

Деякі фахівці розглядають лейоміому матки як місцевий прояв складних змін, що відбуваються в організмі жінки, як хвороба дезадаптації, що виражається в порушенні взаємовідносин у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка зі своєрідною гіперплазією міометрія на тлі порушених гормональних взаємовідносин і чутливість ефекторного органу.

Певну роль у виникненні лейоміоми матки грає порушення гемодинаміки, іннервації та водно-електролітного балансу, при яких зменшується еластичність стінок кровоносних судин міометрія, виникає стаз, знижується крово- та лімфовідтікання та коефіцієнт Na/K, виникає тканинна гіпоксія. Це призводить до порушення диференціації клітин міометрію, які набувають здатності до проліферативного зростання, що, у свою чергу, сприяє формуванню лейоміоми матки навіть в умовах збереженого гормонального статусу.

На думку ряду фахівців, не існує безсимптомної міоми матки. Якщо у жінок на початкових стадіях відсутні кровотечі, болі, порушення функції суміжних органів, то це не говорить про те, що не буде зростання пухлини незабаром. Вважається, що міома – пухлина доброякісного походження, але не слід забувати про те, що може статися її злоякісне переродження у будь-якому віці.

В даний час гінекологи схиляються до думки, що в репродуктивному віці небезпека розвитку онкологічного процесу в пухлини найбільш реальна у тих жінок, у яких крім лейоміоми матки визначаються ще 2 фактори ризику, особливо за наявності метаболічних порушень. У період перименопаузи та менопаузи міома матки є самостійним фактором ризику, особливо якщо є інші ознаки гіперестрогенії або ендокринно-метаболічних порушень. Я В. Бохман однозначно визначав роль міоми матки як маркер злоякісних новоутворень. Не дарма у багатьох класифікаціях міому виділяють як прикордонну пухлину, здатну до малігнізації.

Тактика ведення пацієнток з міомою матки

Розмаїття варіантів клінічного перебігу міоми матки, віковий діапазон від раннього репродуктивного до постменопаузального, часте поєднання з іншими гінекологічними захворюваннями диктують необхідність індивідуального вибору методу лікування цих жінок.

Тактика ведення жінок з міомою матки дітородного віку різна, тому що багато в чому залежить від необхідності збереження репродуктивної функції.

Міома матки не є абсолютним показанням до хірургічного лікування. Пацієнток молодого репродуктивного віку з розмірами міоми до 4 см без клінічних проявів можна лікувати консервативно із застосуванням низькодозованих оральних контрацептивів.

Проте тривала бездіяльність та застосування гормональних препаратів у лікуванні міоми матки у жінок, які планують вагітність, може погіршити стан репродуктивної функції та підвищити ризик втрати органу за рахунок денервації, гіперплазії міометрія та руйнування рецепторного апарату міоцитів. Тому консервативне відання може тривати не більше 3 років з обов'язковим диспансерним наглядом.

Міома матки та вагітність

Хоча вагітність та її сприятливе завершення при міомі матки цілком можливі, у 20% жінок міома є причиною безпліддя. Вагітність при міомі матки, пологи та післяпологовий період нерідко мають ускладнений перебіг та у ряді спостережень закінчуються втратою плода та матки. Найбільш частими гестаційними ускладненнями в даний час є: загроза переривання вагітності в різні терміни, фетоплацентарна недостатність та синдром затримки росту плода, неправильне положення та передлежання плода, відшарування плаценти, особливо в тих випадках, коли вона частково розташована в області міоматозного вузла, швидке зростання пухлини , які можуть розвинутись у будь-якому терміні гестації. Нерідким ускладненням вагітності при міомі матки є некроз вузла, який при лабораторному, клінічне та ультразвукове підтвердження є абсолютним показанням до хірургічного лікування. Найчастішими ускладненнями пологів та післяпологового періоду є: несвоєчасне вилив околоплодних вод, аномалії скорочувальної активності матки, щільне прикріплення плаценти, гіпотонічну кровотечу, субінволюція матки, некроз вузла.

У зв'язку з вищевикладеним завдання акушера-гінеколога на амбулаторному етапі полягає у прогнозуванні можливих ускладнень вагітності при міомі матки у кожної конкретної пацієнтки та створенні умов для сприятливого виношування вагітності, перебігу пологів та післяпологового періоду.

Багаторічний досвід показує, що репродуктивні результати у жінок з міомою матки, які планують вагітність, безпосередньо залежать від своєчасно та якісно проведеної прегравідарної підготовки, яка повинна включати: топічну діагностику міоми зі складанням прогнозу її зростання під час вагітності; передопераційну підготовку із санацією інфекційних вогнищ та лікування анемії; своєчасну міомектомію при розмірах вузлів більше 4-5 см з дотриманням хірургічної технології, що забезпечує сприятливі умови для формування повноцінного рубця (рубців) на матці; комплексну післяопераційну реабілітацію.

Діагностика міоми матки

В даний час запропоновано досить велику кількість додаткових методів досліджень, що дозволяють діагностувати міому матки, оцінити особливості її розвитку, провести диференціальну діагностику, визначити тактику ведення хворої та визначити найбільш раціональний метод лікування.

Ключове значення для своєчасної діагностики міоми має УЗД, що стало рутинним у наш час і увійшло до практики лікувальних закладів. Застосування ультразвукового сканування дозволяє з точністю до 97% виявити міому матки, правильно визначити кількість вузлів міоми, їх розмір, локалізацію, відношення вузлів до судинних пучок матки, наявність у них дистрофічних та некротичних змін. Дослідження кровотоку в судинах новоутворень, що мають свої характерні особливості, дозволяє вважати колірне допплерівське картування (ЦДК) важливим методом у диференціальній діагностиці доброякісних та злоякісних пухлин матки. Зареєстрований за допомогою ЦДК рівень васкуляризації дозволяє прогнозувати швидкість зростання виявленої освіти.

Хірургічне лікування міоми матки

Питання про вибір хірургічного доступу для міомектомії, як і раніше, залишається одним з найбільш дискутабельних. Ми вважаємо, що відкритий абдомінальний та лапароскопічний доступи не є конкуруючими, а кожен з них має свої свідчення та переваги. Великі інтралігаментарні та атипово розташовані вузли міоми, можливість більш ретельного пошарового зіставлення країв рани при черевосіченні і відсутність коагуляційного некрозу тканин при даному методі роблять лапаротомію методом вибору доступу при проведенні міомектомії у пацієнток, що планують і не виключають.

Показаннями до міомектомії на етапі планування вагітності є:

• обсяг вузлів (вузла), що перевищують половину обсягу нормальної матки (більше 4 см);
• маткові кровотечі, що призводять до анемізації та обумовлені міомою матки;
• великі та гігантські розміри пухлини (що перевищують 12 тижнів вагітності) навіть за відсутності скарг;
• пухлини будь-яких розмірів за наявності симптомів здавлення сусідніх органів (прискорене або утруднене сечовипускання, порушення акта дефекації);
• атипове розташування вузлів (шийкова, перешийкова та інтралігаментарна локалізація вузлів міоми матки);
• швидке зростання пухлини;
• порушення кровообігу у вузлі;
• наявність субсерозних міоматозних вузлів більше 4-5 см;
• безпліддя за наявності міоми матки.

Особливостями хірургічної техніки є: внутрішньокапсульне вилущування вузла міоми; ретельний гемостаз за рахунок стискання судин тканинами; виняток для гемостазу енергетичних впливів; зашивання рани окремими швами синтетичним шовним матеріалом, що довго розсмоктується; проведення протиспайкових заходів.

Видалення міоматозних вузлів можна вважати лише одним з етапів комплексного лікування міоми матки, тому що рецидиви найчастіше виникають у хворих з множинними міоматозними вузлами, поєднаною гінекологічною патологією, за відсутності гормональної терапії в післяопераційному періоді.

Післяопераційна реабілітація є найважливішим етапом у прегравідарній підготовці пацієнток після міомектомії. До комплексу реабілітаційних післяопераційних заходів доцільно включати гормональну, імуномодулюючу, протизапальну, антианемічну терапію та препарати, що покращують репаративні процеси в матці.

В якості гормональної складової використовуються такі групи препаратів: агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (а-ГнРГ) та комбіновані оральні контрацептиви. Показаннями для призначення гормональної терапії в післяопераційному періоді є: наявність множинної міоми матки, атипове розташування вузлів, поєднання міоми з аденоміозом або зовнішньо-внутрішнім ендометріозом, безплідність, у тих випадках, коли оперативне втручання супроводжувалося розкриттям порожнини матки, а також наявність без супутніх гінекологічних захворювань.

Реабілітація після комплексної терапії міоми матки

Для усунення гіпоестрогенних станів та кращої переносимості а-ГнРГ на етапі реабілітації після органозберігаючих операцій доцільно призначення ізофлавонів червоної конюшини.

Динамічне УЗД у поєднанні з допплерометрією (через 3 та 6 міс. після операції) дозволяє контролювати ефективність проведеної операції та консервативної терапії з урахуванням оцінки перебігу репаративних процесів та спроможності рубця на оперованій матці.

Після закінчення комплексної терапії менструальна функція відновлюється в перші 1-3 місяці.

Планування вагітності дозволяється в середньому через 6 місяців. після операції з урахуванням того, що репродуктивна функція підвищується одразу після закінчення дії гормональної терапії. Для жінок вікової групи старше 35 років за відсутності самовільної вагітності протягом півроку після органозберігаючої операції та проведеної гормональної реабілітації доцільно рекомендувати використання допоміжних репродуктивних технологій.

Таким чином, прегравідарна підготовка пацієнток з міомою матки та репродуктивними проблемами, що включає своєчасне та ретельне обстеження на етапі планування вагітності, обґрунтування чітких показань до міомектомії, проведення комплексної післяопераційної реабілітації, сприяє покращенню якості життя пацієнток, підвищує частоту наступу рецидиву захворювання.

Пацієнткам, які реалізували свою дітородну функцію, але бажають зберегти менструальну, виконується міомектомія з подальшим застосуванням комбінованих оральних контрацептивів або внутрішньоматкової гормональної системи «Мирена».

Навіть при досить технічно складній хірургічній ситуації ми є прихильниками проведення органозберігаючих операцій з подальшою реабілітацією у всіх пацієнток дітородного віку, і лише за категоричної відмови пацієнток, які мають дітей, від проведення органозберігаючої операції розширюємо обсяг до гістеректомії.

Лікарська терапія міоми матки

А.Л. Тихомиров та співавт. пропонують двоетапну схему лікування жінок із симптомною міомою матки розмірами від 2 до 4 см. На першому етапі хворим призначається курс терапії а-ГнРГ або антигестагенами (міфепристон).

Міфепристон є блокатором рецепторів прогестерону, тому має пригнічуючий вплив на зростання міоматозних вузлів і призводить до їх регресії. У сироватці крові хворий і натомість прийому міфепристону не змінюються рівні естрогенів і прогестерону, т. е. препарат діє локальному рівні. Міфепристон не викликає псевдоменопаузу, що дозволяє застосовувати його тривалий час, не доповнюючи замісну терапію естрогенами. За даними А.Л. Тихомирова та співавт., застосування міфепристону в дозі 50 мг на добу протягом 3 міс. дозволило зменшити розміри міоматозних вузлів у середньому на 50 – 60%.
Якщо обмежитися лише першим етапом лікування, то отриманий ефект може бути недостатнім у зв'язку з великою ймовірністю подальшого зростання вузлів. У зв'язку з цим дослідники рекомендують на другому етапі лікування хворим призначати стабілізуючу терапію у вигляді комбінованих оральних контрацептивів або внутрішньоматкової гормональної системи «Мірена». Рекомендована двоетапна схема лікування патогенетично обґрунтована. Зрозуміло, що при міомах матки понад 12 тижнів. вагітності та маткових кровотечах гормонотерапія малоефективна.

Міома матки в період менопаузи

Перименопаузальний період характеризується глибокою віковою перебудовою всього жіночого організму, у т. ч. нейроендокринної системи, на тлі прогресуючого згасання функції яєчників. Вікове зниження рівня секреції естрогенів та прогестерону в постменопаузі не свідчить про повне припинення функції яєчників. гормони в жіночому організмі зазнають якісних змін.
З настанням менопаузи лейоміома матки в 85-90% випадків може регресувати, особливо при невеликих розмірах та інтерстиціально-субсерозної локалізації вузлів.

Нерегресуюча міома матки в постменопаузі може бути своєрідним пухлинним маркером щодо виникнення онкозахворювань у репродуктивній системі: в ендометрії, міометрії та яєчниках.

Вважається, що лейоміому матки слід відносити до факторів ризику розвитку атипічної гіперплазії ендометрію і раку тіла матки, причому ймовірність виникнення останніх наростає в міру збільшення тривалості існування пухлини і віку хворих.

Після 45 років міома матки часто поєднується з іншими гінекологічними захворюваннями, і через високий онкологічний ризик необхідно проводити обстеження на онкомаркери, розширену кольпоскопію, цитологічне дослідження мазків з цервікального каналу та піхвової частини шийки матки на наявність атипових клітин. аспіраційну біопсію ендометрію з наступним гістологічним дослідженням Внаслідок атрезії цервікального каналу, що часто зустрічається, у жінок в постменопаузі виконати роздільне діагностичне вишкрібання складно, безперечний пріоритет належить ультразвуковому скануванню.

Важливе значення надають визначенню величини передньозаднього розміру М-еха, враховуючи найбільшу прогностичну цінність даного критерію при патологічних станах ендометрію. Ультразвукове зображення міоматозних вузлів під час постменопаузи залежить від виду морфологічних процесів, що у ньому: фіброз – розростання сполучної тканини та облітерація судин; або некроз – порушення харчування у вузлі та, відповідно, порушення крово- та лімфообігу; або процеси проліферації.

При ЦДК частіше видно судини, що розташовуються на периферії міоматозного вузла. У зовнішній третині товщі міоматозного вузла візуалізуються розширені вени, а судини, що локалізуються по зовнішньому контуру вузла, найчастіше представлені артеріями. У центральній частині вузлів судини візуалізуються значно рідше. Виявлення інтенсивного внутрішньопухлинного кровотоку міоматозного вузла у період постменопаузи дозволяє виявити групу хворих з ознаками проліферації у міоматозних вузлах, злоякісного переродження вузла.

Якщо жінка вступає в постменопаузу з великими розмірами пухлини, високою естрогенною насиченістю, явищами патології шийки матки, то, без сумніву, їй потрібне оперативне втручання в обсязі пангістеректомії. У перименопаузі питання видалення придатків вирішується індивідуально залежно стану яєчників.

Свідченнями операції є:

• великі розміри міоми матки із симптомом кровотечі;
• аденокарцинома ендометрію;
• множинна міома матки з больовим симптомом;
• міома матки з симптомом здавлення суміжних органів та порушенням їх функції;
• атипове розташування міоматозних вузлів;
• поєднання міоми матки з пухлинами придатків, гіперплазією ендометрію, зовнішньо-внутрішнім ендометріозом;
• повторний розвиток симптомів захворювання після консервативного лікування та частих роздільно-діагностичних вишкрібань.

Для жінок, у яких спостерігаються пременопаузальні розлади менструального циклу, тобто для тих, хто стоїть на порозі менопаузи, у цій клінічній ситуації можливе тривале призначення а-ГнРГ або міфепристону з метою переведення цих хворих зі штучної менопаузи до природної. За відсутності супутніх гінекологічних захворювань, невеликих розмірах пухлини (до 4 см) та відсутності симптоматики міоми пацієнтки лікування не потребують і можуть перебувати під динамічним наглядом.

Отже, єдиної тактики ведення пацієнток з міомою матки не існує, вибір методу лікування має бути індивідуальним і багато в чому визначається віком, станом преморбідного фону, клінічними проявами захворювання, ризиком розвитку онкологічного процесу та особливостями морфогенезу пухлини.

За матеріалами www.rmj.ru