Роль хромофора під час лікування судинних патологій грає гемоглобін еритроцитів, що у кровоносних судинах. Метою процедур є нанесення теплового пошкодження кровоносних судин діаметром 20-50 мкм за збереження цілісності навколишніх тканин. Для цього застосовується світло з довжинами хвиль близько 520-600 нм, яке добре поглинається гемоглобіном, у кілька разів слабше меланіном і практично не поглинається рештою компонентів шкіри.
Володимир Олександрович Цепколенко
д.м.н., професор, заслужений лікар України,
президент Українського товариства естетичної
медицини, генеральний директор Українського
інституту пластичної хірургії
/>та естетичної медицини "Віртус"
При лікуванні судинних патологій слід підбирати довжину хвилі лазера в залежності від середньої глибини залягання судин: чим вона більша, тим більше довгохвильовому лазеру варто віддавати перевагу (враховуючи при цьому слабше поглинання довгих хвиль гемоглобіном), оскільки короткі хвилі просто не досягають глибоких шарів шкіри через розсіяння та поглинання у верхніх шарах. Навіть невелике збільшення довжини хвилі лазера на барвниках з 575 до 595 нм призводить до клінічно помітного поліпшення обробки судин, що глибоко залягають.
Іншим фактором, що впливає на ефективність коагулювання судин, що залягають у глибоких шарах шкіри, є кількість судин, розташованих над ними. Це пов'язано з тим, що кров верхніх судин поглинає більшу частину світла, перш ніж він досягне цільових судин, і на їх нагрівання просто не вистачає енергії. Тому для ефективного лікування часто потрібні кілька процедур, рознесених у часі. Застосування епідермального охолодження не тільки знижує ризик небажаних травм, але й дозволяє використовувати більш потужні, ніж зазвичай, імпульси, підвищуючи тим самим селективність фототермолізу.
Основні судинні лазери та їх короткі характеристики
Калій-титан-фосфатний (КТР) лазер, 532 нм
Через відносно невелику довжину хвилі світло цього лазера не проникає глибоко всередину шкіри, що різко знижує ефективність обробки глибоко розташованих утворень. Однак надзвичайно сильне поглинання 532 нм світла гемоглобіном дозволяє успішно обробляти поверхнево розташовані судинні утворення. Основним ускладненням є післяопераційна еритема на всіх оброблених ділянках, рубцювання та виразка практично не спостерігаються. Гістологічний аналіз показує, що селективне закриття судин протікає без кровотечі.
Імпульсний лазер на барвниках (PDL), 575-600 нм
Випромінювання лазера чудово поглинається як окси-, так і дезоксигемоглобіном, а недоліками є дуже гострий часовий профіль і мала тривалість імпульсів, що підвищує ймовірність виникнення тривалої еритеми. Відносно мала глибина проникнення не дозволяє обробляти глибоко залягаючі судини (особливо при їх щільному скупченні): при потужності 8 Дж/см2 коагулюються судини максимум на глибинах 0,7 мм, навіть у тих випадках, коли вони не перекриті судинами вище.
Nd:YAG та Nd:YVO4, 1064 нм
Довгохвильове випромінювання проникає досить глибоко в шкіру, проте селективність його поглинання відносно невелика. Останнє пов'язане з близьким інтенсивністю поглинанням гемоглобіном і меланіном. Поглинання водою не таке велике, але вже відчутно. Завдяки зазначеним факторам можлива коагуляція поверхневих та глибоко залягаючих судин діаметром навіть понад 1 мм.
Відносно слабке поглинання гемоглобіном вимагає застосування великої щільності енергії випромінювання, тому виникає потреба в епідермальному охолодженні шкіри, а в деяких випадках і місцевій анестезії. Однак уникнути атрофічного рубцювання в багатьох випадках все ж таки не вдається.Лазер на парах міді, 510, 578 нм
Лазер генерує випромінювання з двома довжинами хвилі – 511 нм (зелений) та 578 нм (жовтий) із співвідношенням потужностей 3:2. В результаті дія випромінювання даного лазера займає проміжне положення між КТР та PDL, тобто інтенсивно поглинається гемоглобіном при малій глибині проникнення. З іншого боку, тривалість імпульсу становить близько 20 нс (у сотні разів менше часу релаксації навіть маленьких судин), наслідком чого є мале неспецифічне термічне та значне механічне ушкодження.
Аргоновий лазер, 488, 514 нм
Основними хромофорами випромінювання аргонового лазера є меланін і гемоглобін, що повсюдно присутні у шкірі, що, з урахуванням безперервного режиму роботи та щодо малої потужності випромінювання, не дозволяє застосовувати методику селективного фототермолізу та призводить до високого ризику гіпертрофічного рубцювання. Зазначена сукупність факторів робить лазер неефективним в обробці судинних патологій.
Рекомендації щодо обробки судинних утворень
Насамперед рекомендується тестування реакції освіти на імпульси з різною щільністю енергії з метою визначення найбільш ефективних та безпечних налаштувань. Якщо зміни кольору опроміненої шкіри не відбувається – мабуть, щільність енергії випромінювання недостатня. У разі виникнення набряку, утворення бульбашок або почорніння на місці дії – щільність енергії надмірно висока. Як правило, тестуються 3-5 варіантів налаштувань, а результат оцінюють приблизно через 6 тижнів. У результаті вибирають той варіант, який призвів до максимального освітлення обробленої області, але не викликав небажаних побічних ефектів.
Під час обробки може застосовуватися перенакладання плями лазера для виключення пропущених ділянок шкіри. Величина перекриття залежить від просторового профілю променя лазера (при Гауссовском профілі – до 20%), але зазвичай рекомендується на рівні 10% від діаметра плями. Важливо не забувати, що область перекриття надходить більше тепла, ніж передбачається (особливо при плоскому профілі променя), що у разі помилки сильно підвищує ризик побічних ефектів. Також потрібно враховувати, що сучасні скануючі наконечники, як правило, включають механізм перекриття променя, відповідний конкретному типу лазера. У такому разі не потрібно додаткове перекриття.
Побічні ефекти лазерного лікування судинних пухлин та мальформацій
Пігментні зміни
Через конкуруюче поглинання меланіном існує ймовірність утворення гіпопігментації на оброблених ділянках шкіри (особливо у пацієнтів з IV-VI фототипами шкіри за Фіцпатриком). Світла шкіра, навпаки, схильна до гіперпігментації (до 25-30% випадків), яка проходить, як правило, протягом кількох місяців. Зі зростанням довжини використовуваного випромінювання його поглинання меланіном слабшає, що призводить до зниження ризику та інтенсивності пігментаційних змін. Стійка гіпопігментація найчастіше зустрічається в ділянці шиї, ніг та грудей. У більшості випадків гіпопігментація проходить самостійно протягом 6-12 місяців, але може знадобитися додаткова обробка джерелами УФ-випромінювання. Для попередження виникнення значних пігментних змін перед лазерною обробкою та після неї рекомендується використовувати депігментаційні засоби та уникати інсоляції шкіри. Післяопераційна травма обробленої ділянки також може спричинити небажані ефекти.
Рубцювання шкіри
Гіпертрофічне рубцювання, хоч і не часто, проте має місце у випадках, коли застосовується висока щільність енергії випромінювання, а зони обробки знаходяться на шиї, руках або плечах. Поява втиснених рубців можлива і внаслідок травмування обробленої області протягом кількох діб після обробки. На ймовірність розвитку рубцювання впливають локалізація напруги, щільність енергії випромінювання, тривалість імпульсів (залежно від діаметра судин) та післяопераційний догляд. Досвід роботи з лазером на парах міді також показав високу частоту виникнення рубцевих уражень шкіри при лікуванні судинної патології шкіри та необхідність більшої кількості лікувальних процедур порівняно з КТР (532 нм).
Утворення келоїдів особливо ймовірне у разі попереднього прийому ізотретиноїну (процес до кінця не вивчений), вважається за доцільне не використовувати лазерну терапію протягом 1-2 років після прийому цього препарату.
Далі буде.
Поділіться:
Додати коментар