Ботулотоксин у неврологічній практиці

Ботулінотерапія рухових розладів представляє сьогодні окремий, добре вивчений розділ неврології. Науковим та клінічним аспектам ботулотоксину присвячено безліч досліджень та фундаментальних монографій. Не буде перебільшенням сказати, що саме початок застосування ботулотоксину дав сплеск інтересу до вивчення патофізіології фокальних дистоній та інших дискінезій.

Орлова Ольга Ратмирівна – невролог, доктор медичних наук, професор кафедри нервових хвороб Першого МДМУ ім. І.М. Сєченова та кафедри пластичної та реконструктивної хірургії, косметології та клітинних технологій РНДМУ, Президент Міжрегіональної громадської організації фахівців ботулінотерапії (МООСБТ)

Фокальні дистонії

Термін "дистонія" використовується для опису неврологічного синдрому, що характеризується тривалими м'язовими скороченнями, що часто призводять до деформуючих рухів, що повторюються, і стійким патологічним позам у залучених областях тіла. Історія вивчення клініки, морфології, етіології та патофізіології дистонії налічує понад сто років, з того моменту, коли у 1887 р. H. Wood у підручнику з нервових хвороб описав лицьову та оромандибулярну дистонію. З 1983 р. на лікування дистонії почали використовувати високі дози холінолітиків, в 1985 р. А. Scott вперше застосував локальні ін'єкції ботулотоксину на лікування блефароспазма. У 1989 р. Ozelius локалізував ген аутосомно-домінантної дистонії на хромосомі 9q32-34.

Найбільш поширеними формами фокальних дистоній є краніальна дистонія (КД), що включає синдроми блефароспазма, оромандибулярної дистонії, ларингеальної та фарингеальної дистонії, цервікальна дистонія (ЦД), писчий спазм (ПС) та інші "професійні" дистонії музикантів та ін.). Рідкісною формою є фокальна дистонія стопи.

Фокальні дистонії вражають осіб працездатного віку, високий ступінь соціальної дезадаптації та інвалідизації хворих внаслідок формування у них вираженого функціонального дефекту (функціональної "сліпоти" при блефароспазмі, порушення мови, жування та ковтання - при оромандибулярній та фарингеальній дистонії, голосоутворенні; ларингеальної дистонії, утримання голови у прямому положенні – при цервікальній дистонії, порушення письма – при писальному спазмі тощо).

Переважна більшість хворих як з ідіопатичною, так і з симптоматичною дистонією потребують терапії, яка є неспецифічною та впливає на симптоми, а не на причини захворювання, які досі залишаються нерозкритими.

Неспецифічна терапія може бути поділена на три типи:
1) системна та місцева фармакотерапія;
2) хірургічні втручання;
3) фізичні методи та методи поведінкової модифікації, зворотний зв'язок та інші види аферентних та релаксаційних впливів.

Для лікування дистонії застосовувалися різні групи препаратів, що впливають на обмін дофаміну, катехоламінів, ацетилхоліну, серотоніну, ГАМК та інших біологічно активних речовин. Практика показує, що їхня середня терапевтична ефективність не перевищує 20-30%, і їх вплив носить, як правило, тимчасовий характер. Найкращі результати в окремих випадках досягнуті при застосуванні холінолітиків (деексетіміду, тригексифенідилу, триперідену, біперідену), а також поєднання препаратів ГАМК-ергічної дії клоназепаму і баклофену. Значно меншу роль у лікуванні дистонії відіграють нейролептики, агоністи дофаміну та інші препарати, особливо у порівнянні з терапією ботулотоксином.

Хірургічні методи лікування включають стереотаксичні операції (таламотомію, палідотомію), високочастотну стимуляцію ядер таламуса та блідої кулі, а також периферичні операції (цервікальну радикотомію, декомпресію додаткового нерва, селективну денервацію та ризотомію). Однак лікувальний ефект цих впливів часто має тимчасовий характер, до того ж пов'язаний з високим ризиком функціональних порушень, особливо після двосторонніх операцій на головному мозку (парези, дизартрія, дисфагія, психічні порушення). Зазвичай хірургічне лікування застосовується у випадках стійкої терапевтичної резистентності до системної та локальної фармакотерапії.

До методів локальної денерваційної фармакотерапії відносяться внутрішньом'язове введення препаратів ботулінічного токсину, спирт-новокаїнової суміші та фенолу. Ін'єкції фенолу мають побічні ефекти у вигляді стійких дизестезій, тому не набули широкого поширення, незважаючи на низьку вартість. Спиртові блокади болючі, і їхній ефект короткочасний.

Найпоширенішим у світі способом лікування фокальних дистоній є повторні локальні ін'єкції токсину ботулізму.

Переважно, щоб лікування фокальних дистоній ботулотоксином проводив лікар-невролог, що спеціалізується і має досвід та інтерес у галузі рухових розладів, тому слід вітати організацію амбулаторних клінічних центрів рухових розладів та ботулінотерапії. Дозування препаратів БТА і одиниці активності Диспорту і Ботокса (вимірювані в мишачих одиницях дії) індивідуальні, але в клінічній практиці найбільш оптимальним є співвідношення Диспорт: Ботокс = 3 ОД: 1 ОД. Оптимальна доза для локального внутрішньом'язового введення при лікуванні блефароспазма становить 120 200 ОД Диспорту на 1 процедуру, при лікуванні спастичної кривошиї. 500-800 ОД Диспорту (на 1 процедуру). Ін'єкції повторюються 2-3 рази на рік, проте нерідкі випадки,

Початковою дозою, що рекомендується, при лікуванні цервікальної дистонії є 500 ОД Диспорту. Препарат розводиться в 1 мл розчину хлориду натрію. Ін'єкції проводяться внутрішньом'язово. Загальна доза поділяється відповідно залежно від стану уражених м'язів та типу кривошиї.

Геміфаціальний спазм (ГФС)

Це периферичний міоклонічний гіперкінез, що проявляється короткочасними мимовільними скороченнями м'язів однієї половини особи, що іннервуються лицьовим нервом (усі мімічні м'язи, m. platyzma і m.stapedius у середньому вусі). Найчастіша причина ДФС – ndash; Роздратування або компресія корінця лицьового нерва в місці його виходу з Варолієвого моста аномально розташованою артерією на підставі мозку. Крім того, інші процеси в області мосто-мозочкового кута (пухлина) можуть проявлятися симптомами ДФС, тому нейровізуалізація (МРТ голови) повинна проводитися кожному пацієнту для виключення об'ємного процесу. ДФС виникає в зрілому віці, частіше у жінок, і в 70 - 90%. на лівій половині обличчя. Стійкий ефект може дати хірургічне лікування. мікроваскулярна декомпресія,

Ін'єкції ботулотоксину є засобом вибору для більшості хворих на ДФС.
Тактика ін'єкцій – така сама, як при блефароспазмі, але тільки з одного боку. Доза Диспорту – 60-100 ОД на 1 процедуру.

Лікування спастичності та дитячого церебрального паралічу

Це лікування – завжди етапне, комплексне, краще, щоб воно проводилося в спеціалізованих центрах, де ботулотоксину відведена своя ключова роль у ряді інших реабілітаційних методик. Завдання лікування ботулотоксином спастичності у дорослих повинні бути реалістичними: поліпшення функціональних можливостей, лікування болю та м'язових спазмів, полегшення фізіотерапевтичних занять, полегшення догляду за знерухомленим хворим, усунення косметичного дефекту, поліпшення функціональних можливостей у лікуванні порушень сечовипускання ( у результаті – якомога рання активізація хворого.

Функціональні результати застосування БТА в лікуванні спастичності очевидні: збільшення швидкості ходьби, довжини кроку, збільшення функціональних можливостей руки, поліпшення управління інвалідним візком, полегшення обслуговування знерухомлених хворих, попередження скелетно-м'язових ускладнень (контрактур, підвивихів, м'язових). та косметичних дефектів.

Цілі лікування спастичності при ДЦП можна поділити на короткострокові та довгострокові. Короткострокові – покращити функцію кінцівки, зменшити біль та дискомфорт, покращити самообслуговування. Довгострокові – запобігти змінам м'язової тканини, подовжити м'язові волокна, покращити зростання кінцівки, запобігти розвитку динамічних і фіксованих контрактур, запобігти змінам у сухожиллях, деформації та дистопії суглобів та скелета в пізнішому періоді, уникнути або відсунути терміни операції. Застосування ботулотоксину при ДЦП показано при відносній безпеці функції м'язів, у випадках динамічної (не фіксованої) контрактури, при можливості використання в реабілітації функції м'язів синергістів та антагоністів, при збереженні мотиваційної поведінки.

Ботулотоксин при больових синдромах

Мігрень – одне з найвідоміших і найпоширеніших неврологічних захворювань, зустрічається у дорослій популяції із середньою частотою 12% (6% у чоловіків і 18% у жінок) і 4% – 4%. у дитячому віці. Дослідження останніх років показали ефективність препаратів ботулотоксину при різних больових синдромах, включаючи нейропатичний біль, біль у спині, біль при "хлистових" травмах, а також мігрені та інші типи хронічних головних болів.

Хоча мігрень не є небезпечним для життя захворюванням, вона значно знижує якість життя пацієнтів. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я відносить мігрень до групи найбільш дезадаптуючих хронічних захворювань. Високоефективним стало лікування нападів мігрені з введенням у широку клінічну практику 5-HT1B/1D-агоністів, відомих як триптани.

До профілактичного (превентивного) лікування мігрені, навпаки, ставляться насторожено, часто нехтуючи ним. Показано, що тільки 3-5% пацієнтів з мігренями, які потребують профілактичного лікування, дійсно отримують таку допомогу. Використання ботулінічного токсину типу А (БТА) є новим підходом у профілактиці головного болю, враховуючи хорошу переносимість лікування, безпеку, відсутність системних побічних ефектів та більшу тривалість дії. характеристики, які є дуже виграшними для продовження використання в клінічній практиці.

Вперше ефективність БТА при головних болях була відзначена пластичним хірургом William Binder, коли багато хто з його пацієнтів, які отримували ін'єкції ботулотоксину для корекції мімічних зморшок міжбрівної області, відзначили зменшення частоти та тяжкості головного болю. Після цих початкових спостережень було проведено мультицентрове відкрите дослідження БТА у пацієнтів з мігренню, що дало поштовх до бурхливого інтересу у цій галузі.

При мігрені препарати ботулотоксину типу А зазвичай вводять в область glabella, скроневі, лобові та іноді потиличні ділянки. Використовують кілька методик: "фіксованих точок"; "слідуючи за болем" ("follow the pain"), коли вибір точок для ін'єкцій залежить від локалізації болю або м'язової напруги; або їхню комбінацію. Перед ін'єкцією уточнюється "анатомічна локалізація болю і пальпуються перикраніальні м'язи, м'язи задньолатеральної області шиї та плечового пояса для виявлення зон м'язової напруги. Вибір методики введення БТА багато в чому залежить від скарг пацієнта та даних лікарського огляду. Методика "фіксованих точок" , а методика "слідуючи за болем" - при головних болях напруги;

Запропоновано кілька теорій антиноцицептивного впливу ботулотоксину.

1. Послаблюючи тривале м'язове скорочення, ботулотоксин може зменшувати вивільнення різних речовин, що призводять до сенситизації м'язових ноцицепторів.

2. Впливаючи на активність м'язових веретен, ботулотоксин може опосередковано (непряма дія) зменшувати м'язовий біль, пов'язаний із надмірним м'язовим скороченням. Оскільки аференти м'язових веретен мають важливі супраспінальні проекції, зміна їхньої активності після ін'єкцій ботулотоксину може змінювати активність сенсорних систем на рівні ЦНС.

3. Ботулотоксин може пригнічувати нейрогенне запалення, роль якого обговорюється у патогенезі мігрені та інших больових синдромів.

4. Ботулотоксин може порушувати вивільнення не лише ацетилхоліну, а й інших нейротрансмітерів. Є докази, що БТА пригнічує вивільнення субстанції Р in vitro. In vivo показано вплив БТА на больову поведінку щурів, що пов'язують із зменшенням вивільнення глютамату.

Клінічні та доклінічні дослідження вказують, що БТА може впливати на багатьох етапах патофізіологічного каскаду при головних болях, хоча не зрозуміло, який етап вважати найбільш важливим.

Використання БТА при інших первинних головних болях, таких як головний біль напруги, кластерний головний біль, хронічна пароксизмальна гемікранія, також вимагає продовження досліджень. Для практикуючих лікарів, які регулярно стикаються з проблемою головного болю, препарати БТА стають цінним лікарським засобом при лікуванні пацієнтів з тяжкими нападами мігрені та хронічною мігренню.

Ботулотоксин активно та успішно використовується в лікуванні міофасціальних больових синдромів (синдром плеча – лопаткової періартропатії, верхньої апертури грудної клітки, біль у спині, тенісний лікоть, міофасціальний больовий синдром обличчя). Неврологи в цьому напрямі досягли значних успіхів.

Стаття друкується у скороченні.

За матеріалами rmj.ru