При ряді гінекологічних захворювань, таких як великі гнійні ураження матки та придатків, деякі форми ендометріозу та пухлин яєчників, доводиться вдаватися до радикальних оперативних втручань – видалення яєчників та матки. Тотальна оваріектомія, вироблена у дітородному віці, супроводжується складними реакціями нейроендокринної системи, що характеризують процес адаптації жіночого організму до нових умов. Полегшити стан пацієнтки та запобігти розвитку захворювань, пов'язаних з видаленням яєчників, допоможе правильно підібрана замісна гормональна терапія.
У жінок репродуктивного віку в яєчниках синтезуються естрогени (естрадіол, естрон та естріол), прогестерон та андрогени. Видалення яєчників веде до різкого зниження рівня найбільш біологічно активного естрогену — 17β-естрадіолу (Е2), вже в перші тижні після оваріектомії він може знижуватися до слідових значень. Підвищується рівень гонадотропінів, причому вміст ФСГ зростає раніше і досягає вищого рівня порівняно з ЛГ.
Основним естрогеном, що циркулює у крові прооперованих жінок, стає естрон. Останній утворюється з андрогенів у результаті екстрагонадної ароматизації. У повних жінок швидкість перетворення андрогенів на естрогени та концентрація останніх у крові вища, ніж у худих.
У жировій тканині ці процеси можуть посилюватися за рахунок збільшення активності ароматази жирових клітин через підвищений рівень ФСГ. Встановлено, що у жінок репродуктивного віку 49% тестостерону, найактивнішого андрогену, синтезується у корі надниркових залоз, 17% утворюється шляхом периферичної конверсії з інших стероїдних попередників та 33% синтезується у яєчниках. Яєчники також продукують близько 60% андростендіону та 20% дегідроепіандростендіону. Таким чином, тотальна оваріектомія може призвести до зниження рівня андрогенів у оперованих жінок за рахунок виключення яєчникової фракції тестостерону та його попередника андростендіону.
Фундаментальні дослідження останніх років показали, що різні типи естрогенових, прогестеронових та андрогенних рецепторів розташовані не лише в основних органах-мішенях (матці та молочних залозах). Вони виявлені в центральній нервовій системі, клітинах кісткової тканини (остеобластах та остеокластах), ендотелії судин, міокардіоцитах, фібробластах сполучної тканини, урогенітальному тракті, у слизовій оболонці рота, гортані, кон'юнктиви, товстому кишечнику.
Гормональний ефект визначається не тільки ступенем зв'язування гормону з рецептором, а й кінетикою гормонально-рецепторного комплексу в ядрі, стабільністю комплексу. Концентрація рецепторів у тканині визначає її чутливість до гормону; тканини, які вважаються нечутливими до гормонів, відрізняються низькою концентрацією гормональних рецепторів.
Ризики розвитку захворювань, пов'язані з оваріектомією
Резко виникає дефіцит статевих стероїдів і, насамперед, естрогенів викликає системні зміни в органах і тканинах внаслідок порушення гормонального гомеостазу. Синдром, що розвивається після тотальної оваріектомії, характеризується розвитком нейровегетативних, психоемоційних та обмінно-ендокринних порушень.
Соматичні прояви тотальної оваріектомії включають класичні вазомоторні симптоми — припливи та пітливість у нічний годинник, принаймні у 70% жінок. Частота припливів коливається від поодиноких до кількох десятків на добу. Вони продовжуються протягом 1 року або багатьох років. Припливи спека з рясним потовиділенням є найбільш ранніми та специфічними симптомами виключення функції яєчників.
Головні болі, запаморочення, напади серцебиття у спокої, парестезії, загальна слабкість та швидка стомлюваність виникають вже в перші тижні після тотальної оваріектомії у 42–68% пацієнток. Нервово-психічні розлади виявляються у вигляді емоційної лабільності з дратівливістю, плаксивістю, порушенням сну, апетиту, зниженням або втратою лібідо.
Сухість піхви — дуже важливий симптом СПТО. Товщина та зволоженість плоского епітелію піхви залежать від естрогенів, і зниження їх концентрації у сироватці призводить до витончення та сухості слизової оболонки піхви. Диспареунія у поєднанні зі зниженням або втратою лібідо ведуть до сексуальної дисгармонії, а в деяких випадках до неможливості статевого життя.
Дефіцит естрогенів є причиною атрофічних змін у сечостатевій системі, які розвиваються у 40-60% пацієнток. Жінки із СПТО нерідко скаржаться на часте сечовипускання, дизурію та імперативні позиви. Нетримання сечі при фізичному напрузі часто супроводжує СПТО. Атрофічний вагініт, рецидивні цистоурретрит, нетримання сечі, ніктурія вкрай негативно позначаються на якості життя жінки.
Дефіцит естрогенів при СПТО призводить до прискорення процесів в'янення, зниження тургору та витончення шкіри, швидкої появи зморшок, посилення сухості та ламкості волосся, нігтів. До неспецифічних симптомів, що виникають після тотальної оваріектомії, відносяться болі в м'язах та суглобах, атрофічні кон'юнктивіти, ларингіти, ксеростомія, ранній розвиток глаукоми.
Особливому ризику наражається губчаста речовина внаслідок того, що його поверхня займає велику площу. Навіть після мінімальної чи помірної травми може статися перелом кістки. Призначення ЗГТ відразу після операції може повністю блокувати втрату кісткової тканини, що виникає після видалення яєчників.
Гормональний фон та його корекція після гістеректомії
Синдром, що супроводжується недоліком естрогенів, може виникати не тільки після оваріектомії, а й після гістеректомії (ГЕ). Відомо, що гістеректомія, проведена в репродуктивному віці, несприятливо позначається на анатомо-функціональному стані яєчників, призводячи до зниження рівня естрадіолу та появи ознак естрогендефіцитного стану.
Цей симптомокомплекс, що виникає у значної частини пацієнток репродуктивного віку після видалення матки, що характеризується розвитком специфічного, психонейровегетативного, сексуального, урогенітального, судинного та інших естрогендефіцитних станів, розглядається як синдром постгістеректомії.
Провідним фактором у патогенезі синдрому постгістеректомії є виникнення дефіциту яєчникових гормонів, тому з метою корекції цих симптомів застосовують ЗГТ. Деякі автори цієї мети призначають монотерапію естрогенами. Однак при виборі гормонального препарату для усунення синдрому постгістероектомії необхідно виходити з тієї гінекологічної патології, яка стала показанням для гістеректомії, супутньої екстрагенітальної патології, стану молочних залоз.
Замісна гормональна терапія після тотальної оваріектомії
Основним та найбільш патогенетично обґрунтованим методом лікування після тотальної оваріектомії є замісна гормональна терапія. Мета такої терапії — фармакологічна заміна втраченої гормональної функції яєчників.
У сучасних препаратах використовуються лише натуральні гормони або їх аналоги у дозах, достатніх для лікування ранніх симптомів та профілактики віддалених наслідків. Призначення ЗГТ відразу після операції сприяє плавній адаптації організму жінки до умов гострого дефіциту статевих стероїдів і попереджає розвиток постваріектомованого синдрому. На фоні прийому статевих гормонів уповільнюються процеси старіння шкіри, зменшуються або зникають афективні розлади, підтримується статевий потяг, покращується якість життя.
Тривалість курсу ЗГТ може бути різною. Вважається, що після оваріектомії мінімальний термін, на який призначається ЗГТ, становить 5–7 років. Вибір режиму терапії залежить від віку жінки, захворювання, що спричинило оперативне втручання, наявність факторів ризику, обсяг операції, а також особливості клінічних ознак і результатів інструментального обстеження. Слід зазначити, що вазомоторні прояви СПТО слабшають чи минають через кілька місяців після початку лікування. Однак лікувальний та профілактичний ефект щодо серцево-судинної, кісткової та центральної нервової систем проявляється тільки при тривалій (протягом 3–5 років і більше) терапії.
Показання для проведення ЗГТ:
- припливи спека, нічна пітливість;
- депресії, порушення сну;
- сечостатеві (урогенітальні) порушення — диспареунія, сухість у піхві, прискорене сечовипускання, дизурія, нетримання сечі;
остеопороз.
ЗГТ рекомендована також особам з факторами ризику розвитку остеопорозу, серцево-судинних захворювань, хвороби Альцгеймера.
Абсолютними протипоказаннями до призначення ЗГТ є:
- естрогензалежні злоякісні пухлини: рак молочної залози, рак ендометрію;
- гострі тромбоемболічні захворювання вен;
- тяжкі захворювання печінки та нирок з порушенням їх функцій;
- патологічні кровотечі невідомого походження зі статевих шляхів;
- встановлена або передбачувана вагітність.
Перед призначенням ЗГТ проводяться огляд гінеколога, мамографія, цитологічне дослідження мазків із шийки матки, УЗД органів малого тазу.
У складі сучасних препаратів ЗГТ використовуються переважно естрогени — 17β-естрадіол, естрадіол валеріат, естріол. Перші 2 є активними естрогенами, що забезпечують стійкий лікувальний ефект та відсутність симптомів постаріектомії під час прийому препарату. Естріол — слабший естроген, проте він має виражений позитивний вплив на слизову оболонку сечостатевого тракту і ефективний при лікуванні сечостатевих порушень. Є ще кон'юговані естрогени, отримані із сечі вагітних кобил. Вони мають біологічну дію, аналогічну натуральним естрогенам.
Існують різні способи введення ЗГТ в організм жінки: у вигляді пероральних таблеток, трансдермальної ЗГТ, вагінальних свічок та кремів, підшкірних імплантатів.
У жінок, щодо яких є протипоказання до призначення ЗГТ, застосовують рослинні та гомеопатичні препарати (клімактоплан, клімадіон, ременс, клімакт-хель, сигетин). Ці препарати позитивно впливають на вегетосудинні та нейропсихічні прояви СПТО, але не запобігають розвитку патології у серцево-судинній, кістковій, урогенітальній системах.
Поділіться:
Додати коментар