Мелазма – це набуте хронічне захворювання, що призводить до гіперпігментації шкіри. Як правило, хвороба вражає частини обличчя, схильні до впливу сонячного випромінювання, проте симптоми також можуть проявлятися на таких ділянках тіла, як передпліччя та ноги. Мелазма значно погіршує якість життя пацієнтів. Незважаючи на те, що мелазма є поширеним дерматозом, її універсальне та ефективне лікування, що забезпечує довгострокові результати, досі не знайдено. Однак за останні роки фахівцям вдалося досягти певних успіхів у терапії мелазми. про них і йтиметься у цій статті.

Які фактори відіграють роль у розвитку мелазми

Мелазма найчастіше турбує жінок репродуктивного віку. Вагітність і прийом естрогеновмісних оральних контрацептивів відіграють далеко не останню роль у патогенезі мелазми через естроген-опосередковану стимуляцію меланоцитів. Також варто зазначити, що це захворювання є більш поширеним серед людей з темними типами шкіри, а також генетично схильним пацієнтам.

Ця стаття присвячена наступним питанням:

  • оцінка та діагностика мелазми;
  • тригерні фактори розвитку мелазми;
  • методи лікування мелазми.

Мелазма – це набуте хронічне захворювання, що призводить до гіперпігментації шкіри. Як правило, хвороба вражає частини обличчя, схильні до впливу сонячного випромінювання, проте симптоми також можуть проявлятися на таких ділянках тіла, як передпліччя та ноги.

Мелазма: основні методи оцінки та діагностики

Мелазму класифікують залежно від глибини накопичення пігменту в шкірі:

  • в епідермальному шарі – епідермальна мелазма;
  • в дермальному шарі – дермальна мелазма;
  • в обох шарах – змішана мелазма.

Дермальна мелазма характеризується глибоким розташуванням пігменту в дермі, що обумовлює труднощі у лікуванні цієї форми захворювання.

Ідентифікація форми мелазми здійснюється за допомогою лампи Вуда. Цей діагностичний пристрій, що випромінює ультрафіолетове світло, є корисним інструментом для визначення локалізації пігменту:

  • при епідермальній мелазмі під лампою Вуда пігментація стає яскравішою;
  • у разі дермальної мелазми виразність пігментації практично не змінюється;
  • для змішаної мелазми характерне точкове посилення виразності пігментації.

Форму мелазми на темній шкірі складніше визначити за допомогою лампи Вуда, ніж на світлій. Гістологічні дослідження біоптатів ураженої мелазмою шкіри, які проводилися під час наукових досліджень, показали цікаві зміни:

  • еластоз – скупчення еластичних волокон, які фрагментовані в дермальному шарі шкіри – може бути відображенням локалізації захворювання або основою його етіології;
  • руйнування базальної мембрани, що сприяє відкладенню та збільшує васкулярну активність у дермі (тому передбачається, що антиангіогенна терапія може бути ефективною у лікуванні мелазми).

Але ці зміни є ініціюючими або вторинними, поки не відомо.

Клінічні прояви мелазми досить виразні: симетрична гіперпігментація з'являється переважно на обличчі за відсутності попереднього ураження запальним дерматозом. Як правило, мелазма зачіпає вилицюву, центральну та нижньощелепну зони обличчя, рідше може виявлятися на передпліччях та ногах.

Для оцінки серйозності захворювання прийнято використовувати шкалу MASI (Melasma Area Severity Index).

Численні дослідження продемонстрували негативний вплив мелазми на якість життя пацієнтів, зокрема, на їхню самооцінку.

korrektsiya-giperpigmentatsii-vybor-effektivnykh-metodov-lecheniya-melazmy

Тригерні фактори, що впливають на розвиток мелазми

Однією з основних тригерних і обтяжливих дане захворювання фактором є ультрафіолетове випромінювання, яке стимулює як гіперплазію меланоцитів, так і вироблення меланосом.

Щодо ролі косметичних засобів у розвитку мелазми, доступні дані суперечливі: деякі дослідження свідчать про те, що такі продукти можуть бути причиною фотоконтактного дерматиту – попередника мелазми. Проте автор стверджує, що, виходячи з його досвіду, у більшості випадків фотоконтактний дерматит не передує мелазмі.

Етіологічні фактори, такі як вплив ультрафіолету, вважаються найбільш важливими тригерами мелазми. симптоми захворювання посилюються влітку та слабшають взимку. Згідно з доступними даними, застосування сонцезахисних засобів зменшує інтенсивність захворювання у пацієнтів.

У деяких популяцій, наприклад, що проживають в Андах на висоті понад 2000 м над рівнем моря, мелазма розвивається надзвичайно часто через більшу інтенсивність впливу сонячного випромінювання.

Фахівці також вивчали роль інфрачервоного та видимого випромінювання у розвитку мелазми. Дослідження показали, що люди, які працюють у нічну зміну та схильні до впливу тепла та інтенсивного світла, стикаються з більш стійкою до лікування мелазмою, яка загострюється через специфічні умови роботи.

Найбільш вираженим чинником, що у розвитку мелазмы, є статеві гормони, особливо, що діють організм під час вагітності, прийому оральних контрацептивів чи замісної гормональної терапії. Хронічно підвищений рівень 17-бета-естрадіолу у пацієнтів з мелазмою свідчить про те, що такі гормони можуть бути фактором ризику та посилювати захворювання. Вважається, що естрогени стимулюють експресію рецепторів меланокортину типу 1 in vitro і є складовою патофізіології мелазми.

Найбільш вираженим фактором, що бере участь у розвитку мелазми, є статеві гормони, що особливо діють на організм під час вагітності, прийому оральних контрацептивів або замісної гормональної терапії.

Нерідко мелазма проявляється під час вагітності через підвищення рівня гормону, що стимулює меланоцити гормону та транскрипцію тирозинази. ферменту, який контролює синтез меланіну. Зв'язок естрогенів і мелазми доведено науково, проте чомусь одні пацієнти страждають на дане захворювання, а інші – – ні, залишається невідомим.

Чітко простежується і генетична схильність до розвитку мелазми; проте на сьогоднішній день порядок наслідування мелазми не встановлений.

Існуючі методи лікування мелазми та їх ефективність

Лікування мелазми спрямоване переважно на усунення пігментації за допомогою різних терапевтичних методів.

Автори відзначають, що епідермальна мелазма набагато легше піддається лікуванню, ніж дермальна та змішана форми захворювання. Усунення пігментації досягається шляхом уповільнення проліферації меланоцитів, інгібування синтезу меланосом і, нарешті, стимуляції їхньої деградації.

Загалом лікування ділиться на:

  • терапію першої лінії – фотозахист, маскуючі та топічні речовини, що пригнічують синтез меланіну;
  • терапію другої лінії – хімічні пілінги;
  • терапію третьої лінії – світлову та лазерну терапію.

Пріоритетність вибору терапії полягає в простоті застосування, ефективності лікування та мінімалізації побічних ефектів.

Усунення пігментації досягається шляхом уповільнення проліферації меланоцитів, інгібування синтезу меланосом і, нарешті, стимуляції їхньої деградації.

Терапія першої лінії в лікуванні мелазми – фотозахист

При мелазмі рекомендується застосовувати сонцезахисні засоби широкого спектру дії через надзвичайно високу ефективність хімічних або фізичних блоків. Тому не можна недооцінювати їхню роль у лікуванні цього захворювання.

Більш того, численні дослідження продемонстрували зменшення проявів мелазми у відповідь на застосування сонцезахисних засобів, а також зниження частоти рецидивів захворювання за їх адекватного застосування.

Гідрохінон

Завдяки здатності інгібувати тирозиназу гідрохінон повністю пригнічує формування меланіну, одночасно посилюючи пошкодження мембрани меланоциту, що призводить до його повного некрозу.

Гідрохінон часто застосовують у концентрації 2-4%. Набагато рідше застосовують вищі концентрації речовини – обмеження їх застосування пов'язане з ризиком появи охронозу та роздратування.

Позитивний ефект після застосування гідрохінону проявляється через 6 тижнів, а курс лікування становить до 12 місяців.

Койєва та азелаїнова кислоти

Койєва кислота – ефективний депігментуючий засіб, що інгібує синтез тирозинази за рахунок хелювання міді. Кислота застосовується у концентрації до 4%, проте одна є сенсибілізуючим засобом, тому потребує обережності у використанні. Ця речовина входить до складу багатьох топічних препаратів.

Багато практикуючих лікарів використовують азелаїнову кислоту, яка знижує активність тирозинази. Азелаїнова кислота добре переноситься і може бути не менш ефективною, ніж гідрохінон, хоча деякі дослідження це спростовують.

Потрійна комбінована терапія в лікуванні мелазми

Найпоширеніша топіческая терапія мелазми включає застосування трьох препаратів:

  • гідрохінону;
  • ретиної кислоти;
  • топічних стероїдів.

Ця терапія була розроблена з метою посилення ефективності окремих продуктів, скорочення тривалості лікування та обмеження ймовірності виникнення небажаних ефектів.

Так, третиноїн обмежує окислення гідрохінону та покращує пенетрацію в епідерміс, тоді як стероїди знижують роздратування, що дозволяє отримати результати у більш короткі терміни та з меншою кількістю побічних ефектів.

Для лікування мелазми застосовують переважно стероїди низької активності, оскільки високоактивні речовини характеризуються більш високою ймовірністю виникнення побічних ефектів та рецидивів, тому їх призначають з особливою обережністю.

До комбінованого застосування гідрохінону та койєвої кислоти вдаються у разі непереносимості пацієнтом одного з компонентів «потрійний» терапії.

Терапія другої лінії – хімічні пілінги при лікуванні мелазми

У разі неефективності, часткової результативності або рецидивування мелазми після топічної терапії вдаються до моно- або комбінованої терапії хімічними пілінгами.

Процедура хімічного пілінгу полягає у нанесенні на шкіру хімічної речовини, яка викликає контрольоване пошкодження епідермісу, торкаючись або не торкаючись при цьому дермального шару шкіри. Це призводить до ексфоліації шкіри з подальшою регенерацією епідермальних та дермальних тканин.

Терапія хімічними пілінгами найефективніша в лікуванні епідермальної мелазми. Існують певні обмеження щодо застосування хімічних пілінгів у пацієнтів з темною шкірою (IV тип за Фітцпатриком і вище) через тривалу диспігментацію, яка в деяких випадках може мати перманентний характер.

Гліколева кислота

Найчастіше для лікування мелазми пілінгами використовують гліколеву кислоту в концентрації 30-70%, процедура проводиться кожні 4 тижні. Пілінг залишають на шкірі на 3 хвилини, після чого його дію нейтралізують.

Згідно з результатами досліджень, комбінований підхід (“потрійна” терапія + хімічні пілінги) більш ефективний, ніж окреме застосування топічної терапії.

Саліцилова кислота

Саліцилова кислота успішно застосовується для корекції порушень пігментації. Вона не тільки ексфолює шкіру, але також пригнічує запалення після процедури, обмежуючи таким чином запальну гіперпігментацію, що дуже важливо у лікуванні мелазми.

Теоретично, у разі мелазми саліцилова кислота має бути ефективнішою за гліколеву, проте такого роду порівняльні дослідження не проводилися.

Комбінація пілінгу на основі альфа- (мигдальної кислоти) та бета-гідроксислот (саліцилової кислоти) теоретично може бути максимально ефективною, оскільки:

  • мигдальна кислота повільно проникає в шкіру, що ідеально для чутливої ​​шкіри;
  • саліцилова кислота знижує післязапальну пігментацію.

На сьогоднішній день проводиться низка досліджень, спрямованих на оцінку ефективності вищезгаданої комбінації з метою лікування мелазми.

Лімонна кислота

Лімонна кислота пригнічує експресію меланіну в меланоцитах шкіри in vitro. Таку властивість лимонної кислоти використовують у хімічних пілінгах (концентрація – 30%) для зниження вироблення пігменту з метою лікування мелазмеи

Пілінг Джесснера

Ефективність у лікуванні епідермальної мелазми продемонстрував пілінг Джесснера >, що складається з:

  • резорцина;
  • саліцилової кислоти;
  • молочної кислоти.

Комбінація пілінгу Джесснера та трихлороцтової кислоти (35%) забезпечує більш рівномірне проникнення активних речовин на велику глибину. Такий варіант може бути потенційно ефективним у лікуванні дермальної мелазми, проте на цьому немає достатніх даних для підтвердження такої теорії. Крім цього, глибокі пілінги пов'язані з ризиком появи післязапальної гіперпігментації та утворення рубців.

Фітіновий пілінг, що не вимагає нейтралізації, завдяки високому профілю безпеки також розглядають як метод лікування мелазми.

Терапія третьої лінії – лазерний/світловий вплив у лікуванні мелазми

Суть застосування лазерів у лікуванні мелазми – на цільовий вплив на меланін. Зважаючи на варіабельність глибини залягання пігменту, фахівці розглядають різні види лазерного випромінювання, яке поглинається меланіном і водночас може проникати на різну глибину.

Технологія фракційного фототермолізу зробила революцію у сфері лазерної хірургії: промені світла створюють точкові ділянки термального пошкодження, не торкаючись при цьому навколишньої шкіри, що забезпечує скорочення відновлювального періоду та мінімізацію побічних ефектів.

Фракційний фототермоліз – багатообіцяючий метод цільового лікування мелазми за рахунок:

  • глибокого впливу на шкіру;
  • відсутність абляції шкіри;
  • спрямованого пошкодження.

Незважаючи на високий рівень задоволеності пацієнтів після лазерної терапії мелазми >, у всіх випадках після лікування спостерігалася репігментація.

korrektsiya-giperpigmentatsii-vybor-effektivnykh-metodov-lecheniya-melazmy

Лазери з модуляцією добротності

Одними з перших лазерів, які використовувалися для лікування мелазми, були Nd:YAG лазери з модуляцією добротності, які цільово впливали на меланін і забезпечували певне пошкодження судинного сплетення – одного з можливих факторів, пов'язаних із патогенезом захворювання.

Було проведено безліч досліджень, які демонструють ефективність таких лазерів у лікуванні мелазми, проте у всіх випадках хвороба рецидивувала після завершення терапії.

Частоту рецидивів можна зменшити за допомогою так званого «лазерного тонування» (laser toning), яке знижує ризик післязапальної гіперпігментації та часто включається до протоколу лікування з метою максимізації ефекту та зниження ризиків. Однак деякі дослідження також показали, що лазерне тонування підвищує потенційний ризик де/гіпопігментації внаслідок руйнування меланоцитів. Тому «остаточний вердикт» даним методом лікування ще не винесено.

Існують відомості, які виправдовують застосування васкулярного селективного лазера у лікуванні мелазми. Зокрема, одне дослідження продемонструвало позитивний ефект у пацієнтів з I – ndash; ІІІ типами шкіри.

Інтенсивне імпульсне світло (IPL)

Механізм дії інтенсивного імпульсного світла полягає у поглинанні світла меланіном як у меланоцитах, так і кератиноцитах, що призводить до епідермальної коагуляції з подальшим формуванням скоринки. У міру видалення скоринки пігмент також залишає шкіру, що призводить до клінічних поліпшень.

Найкращих результатів вдається досягти в лікуванні епідермальної мелазми. у деяких випадках спостерігалося поліпшення до 100%, хоча у деяких пацієнтів при цьому спостерігалася післязапальна гіперпігментація.

Читайте також: Сучасна терапія гіперпігментації: методи та засоби >

Дослідження також показало, що комбінована терапія IPL та гідрохіноном більш ефективна, ніж монотерапія гідрохіноном; при цьому у багатьох випадках через 6 місяців захворювання рецидивувало, тому автори дослідження зробили висновок про необхідність постійного лікування.

Найбільший ризик, пов'язаний із застосуванням хімічних пілінгів, лазерів та IPL, – післязапальна гіперпігментація.

Мелазма – захворювання, що стає причиною значного психологічного дискомфорту для пацієнтів та погіршує якість їхнього життя. Наведений алгоритм лікування мелазми дозволяє лікарю призначати терапію для досягнення максимальних результатів та мінімізації побічних ефектів.

За матеріалами журналу Prime.