У співпраці з Європейським дерматологічним форумом (European Dermatology Forum (EDF) та Європейською академією дерматології та венерології (European Academy of Dermatology and Venereology - EADV)
На сьогодні не існує стандартизованого методу опису сверблячки. Сверблячка значною мірою залежить від зовнішніх і внутрішніх змін, які можуть бути обумовлені відчуттям втоми, занепокоєння, стресом. Збір анамнезу та ретельне обстеження пацієнта є принципово важливими, оскільки стають основою для оцінки інтенсивності сверблячки, характеру, причин виникнення.
У цьому посібнику розглянуто форми, симптоми та можливі причини сверблячки, наведено огляд різних методів діагностики.
Читайте Частина 1 тут
Хронічний свербіж, зумовлений прийомом медикаментів
Майже будь-які ліки можуть викликати свербіж за участю різних патомеханізмів. Деякі препарати можуть викликати уртикарний або кореподібний висип, що виникає одночасно з гострим свербінням. Більше того, лікарські засоби, що обумовлюють гепатотоксичний ефект або холестаз, так само як і препарати, що призводять до ксерозу або мають фототоксичні властивості, можуть викликати ХЗ при нормальній шкірі.
Медичні препарати, які можуть викликати або підтримувати ХЗ (без висипів):
Інгібітори АПФ: каптоприл, еналаприл, лізиноприл.
Антиаритмічні препарати: аміодарон, дизопірамід, флекаїнід.
Антибіотики: амоксицилін, ампіцилін, цефотаксим, цефтріаксон, хлорамфенікол, ципрофлоксацин, кларитроміцин, кліндаміцин, тримоксазол, еритроміцин, гентаміцин, метронідазол, міноциклін, офлоксацин, пекло
Антидепресанти: амітриптилін, циталопрам, кломіпрамін, дезіпрамін, доксепін, флуоксетин, флувоксамін, іміпрамін, літій, мапротилін, миртазапін, нортриптилін, пароксетин, сертралін.
Протидіабетичні препарати: глімепірид, метформін, толбутамід.
Антигіпертензивні препарати: клонідин, доксазоцин, гідралазин, метилдопа, міноксидил, празозин, резерпін.
Протисудомні препарати: карбамазепін, клоназепам, габапентин, ламотриджин, фенобарбітал, фенітоїн, топірамат, вальпроєва кислота.
Протизапальні препарати: ацетилсаліцилова кислота, целекоксиб, диклофенак, ібупрофен, індометацин, кетопрофен, напроксен, піроксикам.
Антагоністи ангіотензину II: ірбесартан, телмісартан, валсартан.
β-блокатори: ацебутолол, атенолол, бісопролол, метопролол, надолол, піндолол, пропранолол.
Бронходилататори, муколітики, стимулятори дихання: амінофілін, доксапрам, іпратропія бромід, сальметерол, тербуталін.
Антагоністи кальцію: амлодипін, дилтіазем, фелодипін, ісрадипін, ніфедипін, німодипін, нісолдипін, верапаміл.
Діуретики: амілорид, фуросемід, гідрохлортіазид, спіронолактон, тріамтерен.
Гормони: кломіфен, даназол, оральні контрацептиви, естрогени, прогестерон, стероїди, тестостерон та його похідні, тамоксифен.
Імуносупресивні препарати: циклофосфамід, циклоспорин, метотрексат, мікофенолат мофетилу, такролімус (до 36%), талідомід.
Гіполіпідемічні препарати: клофібрат, фенофібрат, флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин.
Нейролептики: хлорпромазин, галоперидол, рисперидон.
Плазмозамінники, засоби, що впливають на кровоносні судини: гідроксиетилкрохмаль, пентоксифілін.
Транквілізатори: алпразолам, хлордіазепоксид, лоразепам, оксазепам, празепам.
Урикостатики: алопуринол, колхіцин, пробенецид, тіопронін.
Гідроксиетилкрохмаль, який застосовується для відновлення балансу рідини, може призводити до виникнення хронічної генералізованої або локальної сверблячки.
II. Хронічний свербіж у пацієнтів окремих категорій
ХЗ в осіб похилого віку
Сверблячки в осіб похилого віку було проведено незначну кількість досліджень. Вони характеризувались помилками вибірки та різнорідними кінцевими точками (захворювання шкіри із свербінням або свербіж). За даними американського дослідження щодо скарг пацієнтів похилого віку, з боку шкіри свербіж був найчастішою причиною звернень до лікаря і спостерігався у 29% випадків. У дослідженні, проведеному в Туреччині за участю 4099 пацієнтів похилого віку, було з'ясовано, що свербіж був найпоширенішим шкірним симптомом із частотою 11,5%. Цей показник був вищим у пацієнтів віком від 85 років (19,5%), крім того, свербіж був виражений у зимовий період року (12,8%).
У тайському дослідженні захворювання, що супроводжуються свербінням, були найчастішою скаргою на патологію шкіри серед людей похилого віку (41%), тоді як ксероз виявився частою патологією (38,9%) серед 149 пацієнтів похилого віку. Точного механізму виникнення ХЗ у пацієнтів похилого віку не встановлено. Вікові патофізіологічні зміни шкіри, зниження функції рогового шару, ксероз шкіри, супутні захворювання та поліпрагмазія – все це відіграє значну роль у розвитку ХЗ у зазначеної категорії пацієнтів.
Хронічний свербіж у вагітних
Епідеміологічні дослідження, які вивчали поширеність ХЗ у вагітних, не проводились. Сверблячка є провідним дерматологічним симптомом у вагітних; за деякими оцінками, його частота становить близько 18%. Сверблячка може виступати основним симптомом специфічних дерматозів вагітності, таких як поліморфний дерматоз вагітних, пемфігоїд вагітних, внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ВХВ), атопічні висипання у вагітних, а також може спостерігатися при інших дерматозах, що випадково збіглися з вагітністю або передували.
Поліморфний дерматоз вагітних є одним із найпоширеніших дерматозів вагітності та реєструється у 1 із 160 вагітних. Тоді як пемфігоїд вагітних, поліморфний дерматоз вагітних та ВХВ зазвичай розвиваються в пізні терміни вагітності, атопічні висипання у вагітних у 75% випадків дебютують раніше за третій триместр.
ВХВ характеризується інтенсивним свербінням без будь-яких первинних уражень шкіри, вторинні ураження шкіри розвиваються внаслідок розчісування. Патологія найчастіше зустрічається серед північноамериканських індіанців у Чилі (27,6%) та Болівії (13,8%), що обумовлено етнічною схильністю, а також аліментарними факторами. Наразі частота ВХВ зменшилася в обох країнах, у Чилі, наприклад, до 14%. Дана патологія є найбільш поширеною серед вагітних старших вікових груп, а також при багатоплідній вагітності, наявності в анамнезі холестазу, внаслідок прийому оральних контрацептивів, а також у зимовий період року. Мешканці скандинавських та балтійських країн також уражаються часто (1-2%). У Західній Європі та Північній Америці ВХВ спостерігається у 0,4-1% вагітних.
Застосування місцевих чи системних лікарських засобів визначається етіологією, стадією процесу, а також станом шкіри. Через можливий вплив на плід лікування сверблячки у вагітних вимагає зваженого підходу з урахуванням виправданості терапії за тяжкістю основного захворювання, тому необхідно вибирати найбезпечніший із доступних методів лікування. При тяжких та генералізованих формах ХЗ може виникнути необхідність застосування системних засобів: системних глюкокортикостероїдів (ГКС), певних антигістамінних препаратів (АГП), фототерапії (UVA).
Хронічний свербіж у дітей
Епідеміологічні дослідження щодо вивчення поширеності ХЗ у дітей не проводилися. Диференціальний діагноз ХЗ в дітей віком проводиться з низкою захворювань, переважно з АТ. Кумулятивна захворюваність на АТ у розвинених країнах коливається в межах 5-22%. У ході німецького інтервенційного дослідження з АТ (The German Atopic Dermatitis Intervention Study; GADIS) було продемонстровано суттєву кореляцію між інтенсивністю сверблячки, тяжкістю АТ і порушеннями сну. У норвезькому поперечному популяційному дослідженні з анкетування серед дорослих поширеність сверблячки склала 8,8%. Сверблячка асоціювалася з психічними розладами, статтю, соціально-демографічними факторами, астмою, ринокон'юнктивітом та екземою. Легкий та помірний свербіж може супроводжувати акне.
Дослідження щодо системних причин ХЗ у дітей не проводились. Припускають, що системними причинами ХЗ у дітей є переважно генетичні або системні захворювання, такі як атрезія чи гіпоплазія жовчних проток, синдром сімейної гіпербілірубінемії, полікістоз нирок. Медикаментозний свербіж без специфічних уражень шкіри у дітей спостерігається рідко. Лікарські препарати найчастіше асоціюються з ХЗ у дорослих, у дітей відіграють меншу роль, що зумовлено їх обмеженим застосуванням у дитячому віці.
Щодо лікування, слід пам'ятати, що засоби для місцевої терапії у дітей можуть викликати інтоксикацію внаслідок особливого співвідношення між об'ємом тіла та площею його поверхні. Крім того, слід враховувати вік дитини, з якої можна призначати відповідний препарат. ГКС слабкої (клас 1, 2) та середньої (клас 3) сили можуть призначатися пацієнтам дитячого віку. Топічні імуномодулятори застосовують у дітей з АТ і свербінням з 2-річного віку, проте в деяких європейських країнах застосування, наприклад, пімекролімусу дозволено дітям старше 3 міс. Капсаїцин для місцевого застосування не призначають дітям віком до 10 років. Системні препарати необхідно призначати адаптованих для дітей дозах. Фототерапія призначається з обережністю з огляду на можливе віддалене фотоураження шкіри.
Діагностика хронічної сверблячки: огляд методів
Анамнез, огляд пацієнта, клінічні ознаки сверблячки
Збір анамнезу та ретельне обстеження пацієнта є принципово важливими під час першого його візиту, оскільки стають основою для оцінки інтенсивності сверблячки, часу її появи, динаміки, характеру, локалізації, тригерних факторів, а також причин виникнення, на думку пацієнта.
>Особливу увагу необхідно приділяти обставинам, які передували свербінню або супроводжували його початок (наприклад, свербіж після прийому ванни). Також необхідно враховувати засоби, що полегшують свербіж, наприклад, користування щіткою. Це полегшує інтерпретацію клінічних знахідок, таких як відсутність вторинних ушкоджень шкіри в середній частині спини (так званий «знак метелика») як результат того, що пацієнт не може отримати доступ до цієї ділянки руками та розчесати її.
Важливим є встановлення захворювань, що існували до появи сверблячки, а також алергічних реакцій, атопічного діатезу, вживання медикаментів. Чимало корисної інформації можна отримати завдяки опитувальникам.
Відсутні специфічні клінічні ознаки захворювань, що супроводжуються свербежем, але настороженість щодо наступних аспектів анамнезу та клінічних ознак може допомогти при встановленні причини сверблячки:
- при поразці кількох членів сім'ї необхідно розглянути можливість корости або інших паразитарних захворювань;
- важливим є встановлення зв'язку між виникненням сверблячки та певною діяльністю. Наприклад, свербіж, що виникає під час фізичного навантаження, може свідчити про холінергічну його природу, це явище поширене у пацієнтів з АТ та легкими формами холінергічної сверблячки. Сверблячка, що виникає при охолодженні шкіри після прийому ванни, повинен наводити на думку про аквагенну його природу. Сверблячка може асоціюватися зі справжньою поліцитемією або мієлодиспластичним синдромом, тому періодично необхідно проводити скринінг на ці захворювання;
- генералізований свербіж у нічний час, що супроводжується ознобом, стомлюваністю, а також «В» -симптомами (втрата маси тіла, лихоманка, пітливість у нічний час) підвищує ймовірність захворювання Ходжкіна;
- соматоформний свербіж рідко призводить до порушень сну, тоді як більшість інших його форм викликають пробудження в нічний час;
- сезонний свербіж часто представлений у вигляді «зимової сверблячки», яка також може бути проявом сверблячки літніх людей внаслідок розвитку ксерозу шкіри та астеатозної екземи.
Під час збору анамнезу необхідно завжди з'ясовувати всі лікарські препарати, які приймає або приймав пацієнт, а також інфузії та переливання крові. Інтенсивний свербіж може призводити до виражених фізіологічних порушень. Цей факт не повинен бути недооцінений терапевтом, який зобов'язаний вжити всіх необхідних заходів. ХЗ може супроводжуватися розладами поведінки та порушенням соціальної та трудової діяльності.
У таких випадках виникає потреба у психологічній консультації. ХЗ з екскоріаціями в деяких випадках прогресує і призводить до того, що пацієнт завдає ушкодження самому собі, що може бути обумовлено наявністю психічних захворювань, наприклад, галюцинаторного марення. Такі пацієнти повинні бути оглянуті психіатром та у разі потреби отримувати відповідне лікування. Жодна психологічна причина сверблячки не може встановлюватися без консультації психіатра.
Обстеження пацієнтів із свербінням має містити ретельний огляд всього шкірного покриву, у тому числі слизових оболонок, скальпу, волосся, нігтів, аногенітальної області. Локалізація первинних та вторинних уражень шкіри повинна враховуватися у комплексі зі шкірними симптомами системних захворювань. Терапевтичний огляд повинен включати пальпацію печінки, нирок, селезінки та лімфатичних вузлів.
Не існує на сьогодні стандартизованого методу опису сверблячки. Сверблячка значною мірою залежить від зовнішніх і внутрішніх змін, які можуть бути обумовлені відчуттям втоми, занепокоєння, стресом. Опитувальники містять інформацію, яку надають самі пацієнти з різних аспектів ХЗ.
На сьогоднішній день немає стандартизованих анкет, однак вони мають надавати інформацію щодо прогнозу для пацієнта, лікувальної перспективи та потреби у визначенні різних показників клінічних досліджень. Було розроблено кілька опитувальників різними мовами для різних захворювань, що супроводжуються свербінням, проте остаточного опитувальника ще не створено.
Потрібні додаткові методи для кращої оцінки різних параметрів ХЗ та оптимізації ведення хворих. З цією метою було створено спеціальну групу, до якої увійшли члени IFSI, що мала визначити, які з психометричних параметрів ХЗ є найбільш доцільними для його оцінки.
Інтенсивність сверблячки зазвичай оцінюють за шкалами (візуальна аналогова шкала (ВАШ) або кількісна шкала оцінки). При застосуванні ВАШ використовується 10-бальна шкала представлена у вигляді графіка. Однак ці методи часто не дають можливості враховувати частоту виникнення сверблячки протягом дня. Для пацієнтів з важким свербінням нез'ясованого генезу може бути корисним ведення щоденника з метою більш чіткого встановлення симптомів.
Поділіться:
Додати коментар