Техніки проведення інфільтраційної анестезії та вибір анестетика

Інфільтраційна анестезія – це вид анестезії, з яким лікарі часто стикаються за роки своєї практики. Різні техніки проведення інфільтраційної анестезії забезпечують належне знеболювання та мінімізацію ризиків для пацієнта, що дозволяє отримати оптимальні результати.

При виборі анестетика для інфільтраційної анестезії необхідно враховувати тип процедури, необхідну тривалість дії анестезії та фармакодинаміку кожного препарату. Докладніше про техніку інфільтраційної анестезії estet-portal.com розповість у цій статті.   

Стандартна процедура проведення інфільтраційної анестезії

1. З огляду на анатомію виберіть техніку введення анестетика.                                                   
2. Прийміть до уваги можливі протипоказання:

2.1. Абсолютні протипоказання: відмова пацієнта, інфекція у місці введення, алергія на місцевий анестетик, нестерильні умови.

2.2. Відносні протипоказання: коагулопатія, невропатія цільового нерва.

3. Обговоріть процедуру з пацієнтом, у тому числі очікування та можливі ускладнення, за необхідності отримайте поінформовану згоду.
4. Проведіть оцінку навколишньої області та зони, відокремлені від місця ін'єкції, на наявність ризиків для нервів та судин.
5. Виберіть та позначте відповідний анестетик, виходячи з обраної техніки та клінічного випадку; розігрійте та буферизуйте розчини відповідно до інструкцій.
6. Очистіть місце введення (для неушкодженої шкіри спиртові серветки також ефективні, як хлоргексидин або повідон/йод).
7. Швидко введіть голку 27-30 калібру через шкіру в підшкірний шар, при необхідності використовуючи техніку відволікання уваги, перед ін'єкцією необхідно провести аспірацію.
8. Повільно та впевнено введіть невелику кількість анестетика, витягуючи голку.
9. Перевірте, чи діє анестезія в обробленій зоні.

Анестетики, що використовуються для інфільтраційної анестезії

Анестетик	Концентарія	початок дії*	тривалість дії*	максимальна доза
				мг/кг	мл
Аміди
Лідокаїн (Ксилокаїн)	0.5%, 1%, або 2%&	Швидке: <2 хв.	30-60 хв.	4 (до 300 мг на дозу)	0.5%: 601%: 302%: 15
Лідокаїн з епініфрином‡	1% або 2%	Швидке: <2 хв.§	1-4 год.	7 (до 500 на дозу)	1%: 502%: 25
Бкпівакаїн (Маркаїн)	0.25% або 0.5%	Повільне: 5 хв.	2-4 год.	2 (до 175 на дозу)	0.25%: 700.5%: 35
Складні ефіри
Прокаїн (Новокаїн)	1% або 2%	Середнє: 2-5 хв.	15-60 год.	7 (до 600 мг на дозу)	1%: 602%: 30
Тетракаїн (Пантокаїн)	0.5%	Повільне: 5-10 хв.	2-3 год.	1.4 (до 120 мг на дозу)	24

*—Одінакові для концентрації кожної речовини.

†—Найвищі концентрації не забезпечують додаткову анестетичну дію.

‡—Концентрація епінефрину може становити 1:100,000 або 1:200,000.

• —Може знадобитися до 5 хвилин для початку дії епінефрину.

Ослаблення болю

Для зменшення больових відчуттів під час введення анестетика:

• використовується невелика голка (27-30 калібру);
• легкий затиск шкіри біля місця введення анестетика;
• повільне та впевнене введення анестетика під час вилучення голки;
• буферизація лідокаїну, особливо з епінефрином, за допомогою бікарбонату натрію у співвідношенні 9:1;
• нагрівання розчину до кімнатної температури.

Існуючі техніки проведення інфільтраційної анестезії

Місцева шкірна інфільтрація

Введення анестетика безпосередньо в область, яку необхідно знеболити, підходить для невеликих ран або біопсій шкіри. Дана техніка інфільтраційної анестезії найчастіше використовується. Обмеження: деформація тканини, недостатня анестезія навколишніх зон і ризик токсичної дії при введення великої кількості анестетика.

РЕГІОНАРНА АНЕСТЕЗІЯ

Регіонарна анестезія проводиться у разі інфікованих ран, абсцесів шкіри, а також коли необхідно уникнути деформації тканини (наприклад, по червоній облямівці губ). Ця техніка застосовується для блокування іннервації зони по колу. Часто використовується поле квадратної чи ромбовидної форми (Рис.1). Переваги даної техніки інфільтраційної анестезії є тривалість дії анестезії та можливість «підганяти» її під клінічний випадок. Серед обмежень: ризик токсичної дії великих доз анестетика та недостатня ефективність у сферах складної іннервації, наприклад, на носі.

          Мал.1.

Провідникова анестезія (блокада нервів)

Провідникова анестезія націлена на певний нерв, що забезпечує чутливість певної області. Найчастіше така інфільтраційна анестезія використовується на обличчі та пальцях.

Провідникова анестезія надочноямкового та надблокового нервів. Надочковий та надблоковий нерв, які відходять від очної частини трійчастого нерва (V₁) іннервують лоб. Надочноямковий нерв проходить від надочноямкового отвору, який можна промацати на відстані приблизно 2,5 см від середньої лінії обличчя на одній лінії зі зіницею (коли пацієнт дивиться прямо). Надблоковий нерв розташований приблизно на 1 см від центру надочноямкової вирізки вздовж очного валика. Ці нерви можуть блокуватися окремо в орієнтовних точках. Також можна блокувати обидва нерви за допомогою інфільтрації 2-4 мл анестетика вздовж верхнього краю брови. Ускладнення блокування нервів в області чола включають: опухлість, гематоми та пеіорбітальні синці.

Провідникова анестезія підочноямкового нерва. Підочноямковий нерв відгалужується від верхньощелепної частини (V₂) трійчастого нерва і забезпечує чутливість в ділянці від нижньої повіки до верхньої губи. Він проникає у верхню щелепу через підочноямковий отвір, також на одній лінії зі зіницею (коли пацієнт дивиться прямо).

Існує два підходи до блокування підочноямкового нерва (Рис.2). Позаротова блокування проводиться за допомогою розміщення одного пальця на нижньому краї очниці безпосередньо над оком на підочноямці і одночасного верхньобокового введення голки на 1 см нижче отвору. Щоб не зачепити артерію чи вену, рекомендується провести аспірацію.

          Рис. 2.

Внутрішньоротове блокування проводиться таким чином: середній палець поміщається на нижню межу нижнього краю очниці для направлення голки. Верхня губа пацієнта захоплюється вказівним та великим пальцями, що дозволяє відтягнути губу та щоку. Голка прямує паралельно поздовжній осі другого премоляра і проходить у напрямі отвору під очей. Перед введенням 1 – 3 мл анестетика необхідно провести аспірацію, намагаючись не виходити за межі кісткової частини орбіти (приблизно 2,5 см) або не увійти в сам підочноямковий отвір, щоб не пошкодити очне яблуко або нерви. Внутрішньоротове блокування дозволяє продовжити дію анестезії вдвічі і використовувати місцевий анестетик на яснах, щоб зменшити болючі відчуття під час ін'єкції.

Провідникова анестезія підборіддя нерва. Анестезію нижньої губи і підборіддя можна провести за допомогою блокади підборіддя нерва, який відгалужується від нижньощелепної частини (V₃) трійчастого нерва і виходить з отвору підборіддя, яке розташоване на 1 см нижче і трохи спереду другого премоляра. Підборіддя нерв проникає в нижню щелепу в точці, що знаходиться на одній лінії зі зіницею (коли пацієнт дивиться прямо). Існує позаротова та внутрішньоротова блокування підборіддя нерва. Останню можна комбінувати з місцевою анестезією.

Позаротове блокування підборіддя: підборіддя отвір промацують зовні нижньої щелепи. Голку вставляють перпендикулярно до кістки і вводять до окістя. Потім голка витягується на 2 – 3 мм та 2 – 4 мл анестетика вводяться біля отвору підборіддя, але не прямо в нього (Рис.3).

          Рис. 3.

Внутрішньоротове блокування підборіддя: нижня губа відтягується великим і вказівним пальцем, голка вставляється в місці з'єднання нижньої губи і ясна під другим премоляром. Потім 1 – 2 мл анестетика вводяться біля отвору підборіддя. Якщо операційне поле розташоване біля середньої лінії, для забезпечення належної анестезії необхідно провести двостороннє блокування підборіддя.

Провідникова анестезія пальцевих нервів. Тильні пальцеві нерви проходять у фаланги пальців у положеннях приблизно на 2 та 10 годин, а долонні пальцеві нерви – ndash; приблизно на 4 та 8 годин. Через сенсорного розподілу таких нервів (Рис.4) лише два долонних пальцевих нерви блокуються при процедурах, що зачіпають три середні пальці. Якщо ж необхідно працювати з великим пальцем та мізинцем, необхідно блокувати всі чотири нерви. Нерви можна блокувати в кількох місцях, проте найбільш зручною є область біля головки п'ястної або плеснової кістки.

          Рис. 4.

Під час блокування всіх чотирьох нервів фаланги переважно використовувати тильний підхід на рівні міжпальцевого проміжку збоку проксимальної фаланги (Рис.4). Після проникнення в шкіру здійснюється підшкірне введення 0,5 – 1 мл 1%-го лідокаїну. Потім голка проходить латерально до фаланги, поки вона не досягне долонної/підошовної поверхні. Потім, не проколюючи долонну/підошовну шкіру, вводять ще 0.15 – 1 мл анестетика. Процедуру повторюють на протилежному боці фаланги. 

При блокуванні долонових пальцевих нервів у трьох середніх пальцях анестетик можна ввести через одну точку, проте такий спосіб більш болісний, оскільки передбачає введення анестетика в долонну поверхню. Голка вводиться під кутом 45 градусів до шкіри безпосередньо над голівкою п'ясткової кістки. Голка вводиться до зіткнення з кісткою. Під час введення голки можна запровадити невелику кількість анестетика. Після зіткнення з кісткою голка злегка витягується і спрямовується на 4 мм медіально, а потім на 4 мм латерально. в обох точках вводиться 0,5 мл анестетика.

Вас може зацікавити відео: