Серединні та глибокі пілінги: механізм дії, показання та мінімізація ускладнень

Мета хімічних пілінгів – покращити стан шкіри обличчя або тіла за рахунок контрольованого руйнування цільових шарів шкіри хімічними речовинами. В результаті цього омертвілі частинки шкіри відлущуються, а на їх місці утворюється нова, здоровіша тканина. Відновлена ​​шкіра, як правило, характеризується більшою гладкістю, меншою вираженістю зморшок та пігментації.

В естетичній дерматології хімічні пілінги – широко поширена процедура, що обумовлено ефективністю в усуненні ознак старіння, таких як зморшки, землистий колір обличчя, порушення пігментації та в'ялість шкіри. Лікарю-косметологу необхідно розуміти, як діють поверхневі, серединні та глибокі хімічні пілінги, яких запобіжних заходів потрібно дотримуватися і яких протипоказань приймати в облік, щоб підібрати безпечну та ефективну процедуру для кожного пацієнта.

Класифікація хімічних пілінгів: поверхневі, серединні та глибокі

Хімічні пілінги класифікують відповідно до глибини проникнення пошкодження шкіри, які вони викликають:

• поверхневі пілінги проникають в епідерміс до базального шару;
• середні пілінги проникають до сосочкового шару дерми;
• глибокі пілінги проникають до рівня ретикулярної дерми.

Пілінговий розчин, який використовується для проведення процедури, не обов'язково визначає глибину впливу пілінгу – вона залежить від кількох факторів, у тому числі:

• концентрація розчину;
• рН;
• наявність або відсутність вільної кислоти;
• тривалість експозиції;
• стан шкіри;
• метод нанесення.

Наприклад, розчин гліколевої кислоти 70% може діяти як поверхневий (при нанесенні на 5 хвилин) або серединний (при нанесенні на 15 хвилин) пілінг. Трихлороцтова кислота, залежно від концентрації, може використовуватися як поверхневий, серединний або глибокий пілінг.

Особливим ступенем еволюції хімічних пілінгів стало їхнє комбіноване застосування – послідовне нанесення різних речовин, що забезпечує синергетичний вплив та нижчий профіль побічних ефектів.

Підготовка шкіри до проведення серединних та глибоких хімічних пілінгів

Перед будь-яким хімічним пілінгом, у тому числі серединним або глибоким, шкіру пацієнта необхідно підготувати відповідним чином. Мета такої підготовки – знизити ймовірність виникнення небажаних явищ, таких як післязапальна гіперпігментація, забезпечити більш ефективне омолодження та ідентифікувати потенційні проблеми, пов'язані з продуктами, які застосовуються під час або після процедури пілінгу. Для цього використовують:

• очищувальний або зволожуючий засіб з низькою концентрацією альфа-гідроксикислот;
• ретинол/ізотретиноїн та/або освітлююча шкіра речовина, наприклад, гідрохінон, койєва кислота тощо;
• сонцезахисні засоби, що пригнічують збудливість меланоцитів.

Тривалість програми підготовки шкіри становить мінімум 2 тижні до процедури пілінгів.

Серідні пілінги: показання, особливості проведення, результати

Серідні пілінги показані за наявності:

• тонких ліній та зморшок, асоційованих з фотостарінням;
• порушень пігментації;
• поверхневих атрофічних рубців.

Традиційно, в серединних пілінгах застосовують трихлороцтову кислоту (ТСА) у концентрації 40-60%. Такий підхід є досить ефективним, але при цьому пов'язаний з підвищеним ризиком виникнення ускладнень, таких як рубцювання та пігментація. Аналогічних результатів з меншими ризиками можна досягти, застосовуючи розчин ТСА 35% у комбінації з пілінгом Джесснера, гліколевою кислотою 70% або твердим двоокисом вуглецю.

До та після пілінгуEasy TCA, кремуBlending Bleaching Cream та ДГЕА. Фото: SkinTech та AestheticSource

Розчин Джесснера та трихлороцтова кислота 35%

Розчин Джесснера складається з 14 г саліцилової кислоти, 14 г молочної кислоти та 14 г резорцину, розведених етанолом до 100 мл. Перед нанесенням даного серединного пілінгу очищають шкіру і ретельно протирають ацетоном, щоб видалити піт і шкірне сало. У разі гіпертрофічного актинічного кератозу на даному етапі можна виконати кюретаж.

Пілінг наносять на очищену та знежирену шкіру за допомогою ватного аплікатора. Після досягнення кінцевої точки процедури – появи білого фроста та рівномірного почервоніння шкіри – ndash; на оброблену зону можна накласти холодний компрес для заспокоєння шкіри та зняття дискомфорту.

Пілінг Джесснера забезпечує кератолітичну дію та збільшує проникність епідермального бар'єру шкіри, за рахунок чого розчин ТСА проникає в шкіру більш рівномірно та швидко.

Після видалення пілінгу Джесснер на шкіру можна нанести анестетик, такий як EMLA або LMX – так процедура ТСА-пілінгу буде більш комфортною для пацієнта.

Після видалення топічного анестетика на суху шкіру наносять розчин ТСА 35%. Для цього використовують ватну паличку або марлеву серветку невеликого розміру. Після досягнення кінцевої точки – Поява рівномірного білого фроста на тлі еритеми – на оброблену область накладають холодний компрес з метою зменшення печіння, яке пацієнт відчуває протягом 10 хвилин після нанесення складу. Потім на шкіру наносять оклюзійну мазь, наприклад Вазелін або Аквафор, яка усуває сухість після пілінгу.

До і після процедуриEasy Phytic та крему, що очищає (Purifying Cream). Фото: SkinTech та AestheticSource

Гліколева кислота 70% та трихлороцтова кислота 35%

Цей підхід забезпечує такі ж результати, як і техніка із застосуванням пілінгу Джесснера, однак як початковий поверхневий пілінг використовують гліколеву кислоту. Гліколева кислота має кератинолітичну дію і посилює проникнення ТСА 35%. Як правило, її наносять на 2 хвилини, після чого нейтралізує розчином бікарбонату або холодною водою. Гліколева кислота не підходить для запаленої чи сухої шкіри.

Твердий двоокис вуглецю та ТСА 35%

Дана техніка полягає у застосуванні твердо двоокису вуглецю, покритого ацетоном. Речовина наноситься на шкіру з метою ушкодження епідермісу. Глибина епідермального пошкодження, проникнення та ефекту розчину ТСА залежить від часу експозиції СО₂. Так, зони, для яких потрібно провести глибокий пілінг (наприклад, глибокі зморшки, рубці, актинічний кератоз великої товщини), можна піддати більш тривалому впливу складу.

Перевага даної техніки – відмінний естетичний результат, проте при цьому необхідно пам'ятати, що результати багато в чому залежать від лікаря, який виконує процедуру, та техніки нанесення.

Механізм дії серединних пілінгів

Основна діюча речовина серединних пілінгів – ТСА – призводить до денатурації білка. Трихлороцтова кислота розчиняється у воді і не здатна легко проникати в шкіру з великим вмістом себуму. Тому завдання попередньої підготовки шкіри та поверхневого пілінгу, який наноситься перед ТСА, полягає у витонченні та збільшенні проникності рогового шару, а також видаленні жиру з поверхні шкіри.

Це забезпечує більш глибоку та рівномірну пенетрацію, а також однорідну по глибині денатурацію білка.

Результати застосування серединних пілінгів

Безпосередньо після серединного хімічного пілінгу може спостерігатися опухлість та стягнутість шкіри. Деякі лікарі після процедури рекомендують регулярно (кілька разів на день) наносити на шкіру оклюзійні мазі, оскільки вони скорочують відновлювальний період і зменшують почервоніння шкіри після серединних пілінгів.  

Епідерміс, розташований вище рівня хімічного пошкодження, відокремлюється від шкіри, що підлягає приблизно з третього дня, в результаті чого на шкірі з'являється серозний ексудат і кірочка. Шкіра починає відлущуватися з періоральної області, цей процес завершується на лобі.

Пацієнтам рекомендують не здирати епідерміс, що відлущується, оскільки такі дії можуть призвести до утворення рубців. При цьому дозволяється зрізати ножицями, що відлущили шкіру. Через 5 днів після процедури на шкіру можна наносити зволожуючий засіб, сам процес відлущування може тривати до 10 днів.

Після відшарування епідермального шару пацієнти, як правило, помічають, що нова шкіра виглядає більш сяючою, її колір більш рівномірний; вираженість пігментації та інших недосконалостей шкіри помітно зменшується, тонкі лінії та зморшки розгладжуються. У процесі ремоделювання дерми приблизно через 6 тижнів запускається неоколагенез, що сприяє покращенню якості шкіри.

Залежно від ступеня фотопошкодження та старіння, для більш ефективного омолодження лікар може порекомендувати повторні процедури пілінгів. Через 3 тижні після початкового пілінгу шкіру можна знову готувати до процедури.

Через 3 тижні після проведення першої процедури серединного пілінгу шкіру можна знову готувати до наступної процедури.

До і після процедуриEasy Phytic, DHEA- Phyto та Re-Nutriv ACE Lipoic Complex. Фото: SkinTech та AestheticSource

Глибокі пілінги: механізм дії, проведення, результати

Як глибокий пілінг застосовують і ТСА в концентраціях вище 50%, проте частота виникнення ускладнень у таких випадках робить феноловий пілінг більш привабливою альтернативою.

Механізм дії фенолового пілінгу

Як і ТСА, фенол проникає через шкіру і призводить до денатурації та коагуляції білків на певній глибині дерми. При цьому, на відміну від ТСА, фенол проникає швидко, досягаючи шару ретикулярної дерми. Тому фенолові пілінги є швидкими, але контролювати глибину їхнього проникнення неможливо настільки ефективно, як у разі застосування ТСА.

Фенолові глибокі пілінги є швидкими, але контролювати глибину їх проникнення неможливо настільки ефективно, як у разі застосування ТСА.

При використанні  будь-якого фенолового пілінгового складу результатом є коагуляція білка в ретикулярній дермі, тому показання до застосування глибоких пілінгів є:

• помірні та глибокі зморшки;
• дисхромії;
• постане.

За рахунок епідермолізу, який також зачіпає сосочковий шар дерми, глибокі пілінги дозволяють досягти кращих результатів в усуненні зморшок та пігментації, ніж серединні, що проникають лише до сосочкового шару дерми.

До і через 8 місяців після лікування меланоми за допомогою пілінгуCosMedix Benefit Peel x3, пілінгу Timeless Rx Peel x1 та пілінгу Deep Sea Peel x1. Фото: Medico Beauty

Процедура глибокого фенолового пілінгу пов'язана з більшою кількістю ризиків, ніж серединного, оскільки:

• збільшується ймовірність появи рубців у зв'язку з більшою глибиною дермального пошкодження, тривалим загоєнням, післязапальною гіперпігментацією та гіпопігментацією;
• фенол потрапляє в кровотік і чинить кардіотоксичну дію, таким чином підвищуючи ризик серцевої недостатності.

При цьому рівень ризику залежить від обсягу фенолу. Якщо процедура проводиться на всій особі, розчин наносять по черзі по зонах. При обробці обличчя фенолом настійно рекомендується кардіомоніторне спостереження у відповідному клінічному середовищі.

Фенолові пілінги викликають значний дискомфорт і тому іноді проводяться під загальною анестезією. До, під час та після процедури пацієнту, як мінімум, вводять седативні препарати.

Перед процедурою шкіру очищають та знежирюють так само, як і перед серединними пілінгами.

Феноловий розчин наноситься на шкіру за допомогою складеної марлі. Після обробки однієї зони розчин змивають, потім переходять для його нанесення на наступну область. Кінцевою точкою глибокого пілінгу є фрост сіро-білого кольору, що складається переважно з білка, що коагулюється; зникнення еритеми в області фросту означає, що пілінг проник глибше судинних петель сосочкового шару дерми.

Результати застосування глибоких фенолових пілінгів

Відновлювальний період після глибокого пінола фенолу досить тривалий. На перші 48 годин після процедури в наявності накладають оклюзійну водостійку пов'язку. На даному етапі шкіра потребує ретельного догляду – нанесення тимол йодиду кілька разів на день протягом тижня.

Цікаво:Феноловий пілінг. Особливості складу та застосування

Перші 7 днів після процедури внаслідок рухливості періоральної області на обробленій зоні можуть утворюватися тріщини, тому пацієнтам рекомендують вживати рідку їжу через трубочку. Реепітелізація спостерігається приблизно на дев'ятий день після глибокого пілінгу, у цей період можна акуратно застосовувати компреси з теплою водою та розм'якшувальні засоби. Ерітематозність та опухлість новоутвореної шкіри після дуже глибоких пілінгів може спостерігатися протягом чотирьох тижнів.

Результат застосування фенолових пілінгів – помітне та довгострокове розгладження зморшок на обличчі, усунення пігментації та покращення текстури шкіри.

До і через 10 місяців після лікування акне пілінгамиCosMedix Purity Peel x5, Blueberry Jester x2, Timeless Peel x2 та Deep Sea Peel x1. Фото: Medico Beauty

Можливі ускладнення після серединних та глибоких хімічних пілінгів

В той час, як серединні хімічні пілінги забезпечують відмінні результати, існує ряд ускладнень, які можуть виникати після їх застосування. Ретельний підбір пацієнтів, правильний вибір пілінгу, попередня підготовка шкіри та уважне спостереження за кінцевими точками процедури знижують частоту виникнення ускладнень.

1. Еритема після серединних хімічних пілінгів – нормальне явище, яке має проходити протягом 3-4 тижнів. У деяких випадках почервоніння може триматися довше, що свідчить про контактну сенсибілізацію, що існує до процедури хвороби шкіри (розацеа/екзема) або мимовільне глибше, ніж очікувалося, проникнення пілінгу.
2. Рубцювання після серединних хімічних пілінгів спостерігається рідко, проте воно може з'являтися через кілька місяців після процедури. Ідентифікувати дане ускладнення можна за зонами інтенсивної та тривалої еритеми та ущільнення. У цьому випадку раннє та належне лікування топічними стероїдами може дати хороші результати.
3. Герпетичні ураження у пацієнтів з історією цього захворювання зустрічаються досить часто. Тому необхідно ретельно вивчити анамнез пацієнта до процедури та призначити профілактичну противірусну терапію пацієнтам, які перебувають у групі ризику. Деякі лікарі-практики призначають антивірусні препарати всім пацієнтам, які проходять процедуру хімічного пілінгу.
4. Інфекції після серединних хімічних пілінгів розвиваються нечасто, і в даному випадку дуже важлива їхня рання ідентифікація у відновлювальному періоді. Індикаторами інфікування можуть бути: більш виражені, ніж очікувалося, еритема, пустули, больові відчуття.

Ретельний підбір пацієнтів, правильний вибір пілінгу, попередня підготовка шкіри та уважне спостереження за кінцевими точками процедури знижують частоту виникнення ускладнень.

5. Перманентна гіпопігментація – ускладнення, яке найчастіше трапляється у власників темних типів шкіри після глибоких пілінгів. Таке явище може бути пов'язане з іншими ускладненнями, такими як інфекція у відновлювальному періоді.
6. Пістозапальна гіперпігментація, як і гіпопігментація, частіше виникає після проведення глибоких пілінгів і у пацієнтів з уже існуючими порушеннями пігментації. Цей ризик можна знизити, належним чином підготувавши шкіру процедурі і, якщо таке ускладнення з'являється, на шкіру наносять гідрохінону 4%.

Лікар повинен своєчасно ідентифікувати фактори ризику, пов'язані з ускладненнями, та відмовляти у проведенні пілінгів пацієнтам у разі:

• тютюнопаління;
• погано контрольований діабет;
• ослабленого імунітету;
• нещодавно проведений ліфтинг шкіри;
• лазерного шліфування шкіри;
• історії недавніх або існуючих інфекцій вірусу простого герпесу;
• історії гіпертрофічних та/або келоїдних рубців.

Застосування ізотретиноїну за 6-12 місяців до пілінгів пов'язане з підвищеною ймовірністю рубцювання.

Середні та глибокі хімічні пілінги: вибір складу

Першим кроком у виборі омолоджуючої процедури для конкретного пацієнта є консультація, під час якої проводять оцінку ступеня фотостаріння та бажаних результатів. Для цього використовують дві шкали: шкалу Глогау для оцінки ступеня фотостаріння та класифікацію типів шкіри за Фітцпатріком.

Шкала Глогау – індикатор ступеня пошкодження, яким можна визначити правильний тип пілінгу. Наприклад, для типів II та III підходить серединний пілінг; для типів III та V – глибокий пілінг.

Класифікація шкіри за Фітцпатриком заснована на її кольорі та реакції на вплив сонячного випромінювання, що є гарним індикатором поведінки меланоцитів та предиктором ймовірності виникнення післязапальної гіперпігментації, гіпопігментації та рубцювання. Темніші типи шкіри більш схильні до появи цих ускладнень, тому проводити пілінги необхідно з особливою обережністю.

Анамнез пацієнта також відіграє величезну роль, оскільки існує ціла низка протипоказань, які унеможливлюють застосування глибших пілінгів, наприклад, порушення роботи печінки та нирок, історія рубцювання, попередньо проведена хірургічна операція або променева терапія. Через кардіотоксичність, пов'язану з феноловими пілінгами, необхідно також отримати детальний анамнез серцевих захворювань.

Читайте також:

Пацієнту також необхідно пояснити, наскільки належний до- та постпроцедурний догляд важливий для отримання максимальних результатів після пілінгів.

Пацієнта також необхідно проінформувати про профіль безпеки та ефективність серединних та глибоких пілінгів. Так, фенолові пілінги забезпечують більш виражені результати, ніж серединні, але при цьому пов'язані з великою кількістю ризиків.

За матеріалами журналу Aesthetics.

Поділіться: