Поєднання ботулінотерапії та апаратних методів у косметології

Раціональне поєднання ін'єкцій ботулотоксину та фізіотерапії дозволяє вирішувати цілу низку актуальних для практикуючого лікаря проблем: посилювати та пролонгувати ефект БТА без збільшення дози, сприяти вирішенню небажаних явищ після процедури, послаблювати дію токсину у разі гіперкорекції та досягати високих ліків. >

 

 

 

 

Я.А. Юцківська, дерматовенеролог, косметолог, доктор медичних наук, професор,

Генеральний директор ТОВ "Професорська клініка Юцковських"

Великою популярністю в сучасній косметології користуються апаратні процедури з їх високої ефективності, неінвазивності та безпеки, а також малоінвазивні маніпуляції (ін'єкційні методи, хімічні пілінги), що дозволяють успішно та швидко коригувати інволюційні зміни шкіри. Безумовно, при складанні комплексних програм раціонально як перший етап розглядати процедури із застосуванням апаратних методів з подальшим проведенням корекції малоінвазивним шляхом.

Однак пацієнти, через свою високу соціальну затребуваність, часто ставлять перед нами певні часові рамки. Свої корективи вносять і сезонні обмеження щодо проведення певних процедур. Виникає необхідність зміни інтервалів між процедурами та їх стандартною послідовністю. Наскільки це допустимо та виправдано?

Комбінована терапія

У рамках кожної окремо взятої медичної спеціальності розроблено досить багато практичних рекомендацій та алгоритмів, що стосуються ефективного та безпечного поєднання методик. У той же час на тлі появи великої кількості інноваційних засобів, пристроїв та технологій омолодження шкіри виникає дефіцит рекомендацій щодо взаємодії сучасних фізіотерапевтичних та ін'єкційних методів.

У 2005-2008 pp. і в першій половині 2009 р. було зареєстровано 96 нових технологій у галузі дерматовенерології та косметології, а загалом — 18682 виробів медичного призначення, серед них — понад 1100 нових приладів та апаратів, частина з яких призначена для використання в естетичній медицині.

Перші дані щодо систематизації методів апаратної косметології залежно від факторів фізичної природи та домінуючого лікувального ефекту були викладені в роботах Г.М. Пономаренко. Запропонований синдромно-патогенетичний принцип класифікації терапевтичних методів було підтримано на роботах Е.А. Аравійською, і він ліг в основу концепції адаптивної інтегральної косметологічної корекції. Було оптимізовано процес вибору методик, у тому числі й апаратних, що дозволяють ефективно вирішувати завдання лікування та профілактики старіння залежно від комплексу вікових змін фенотипу конкретного пацієнта.

Пізніше було розроблено концепцію системної косметології (КСК), яка передбачає алгоритмізацію основних етапів процесу діагностики та лікування з метою більш ефективного та системного використання можливостей сучасних косметологічних технологій.

У своїй практиці ми також використовуємо синдромно-патогенетичний принцип під час розгляду алгоритмів поєднання процедур в інтегральних схемах лікування. При цьому вважаємо за необхідне враховувати кілька ключових моментів: • механізми розвитку певних ефектів під час використання конкретних апаратних та ін'єкційних методів. Це необхідно для виявлення загальних точок застосування та аналізу характеру впливу;
• рівень і характер прямих та опосередкованих лікувальних ефектів, потенційну можливість їхньої позитивної чи негативної взаємодії при використанні комплексу методів.

Досить часто у клінічній картині різних типів старіння обличчя зустрічаються гіперфункціональні мімічні зморшки, для корекції яких широко використовуються ін'єкції препаратів ботулінічного токсину типу А (БТА).

Винятково важливою проблемою практичної ботулінотерапії є розробка способів посилення та продовження ефекту ботулотоксину, оскільки часті повторні ін'єкції суттєво дорожчають вартість лікування, крім того, можуть призводити до утворення антитіл і, теоретично, до розвитку часткової або повної нечутливості до терапії.

>

Для косметолога цей факт не буде критичним, проте позбавить людину можливості скористатися в майбутньому одним із найефективніших методів терапії серйозних неврологічних захворювань.

Встановлено, що більш виражений та стійкий міорелаксуючий ефект від введення БТА розвивається при максимальному скороченні м'язів, за достатньої внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію (і, можливо, калію), під дією низьких температур. Дефіцит кальцію в організмі виявляється за допомогою найпростішого неврологічного тесту (заснованого на симптомі Хвостеку). Однак деякі фахівці під час підготовки до ін'єкцій БТА рекомендують пацієнтові з профілактичною метою прийом препаратів кальцію з вітаміном D (за 2 тижні до процедури).

Безпосередньо перед ін'єкцією і відразу після неї проводиться охолодження області ін'єкцій, а також інструктаж пацієнта щодо необхідності активно напружувати м'язи, в які був введений ботулінічний токсин, протягом 15-30 хвилин після процедури і далі протягом дня. Таких ефектів можна досягти, використовуючи деякі фізіотерапевтичні методи.

На іншій чаші ваг знаходиться діаметрально протилежна проблема — пошук способів нейтралізації міорелаксуючого ефекту у разі надмірного розслаблення м'язу-мішені або дифузії токсину та розслаблення нецільових м'язів. Це досить складне завдання, оскільки процес пресинаптичного розщеплення транспортних білків ботулотоксином носить незворотний характер і займає в середньому 30-60 хвилин (дослідження in vitro). Відновлення синаптичної передачі відбувається за рахунок утворення колатеральних гілок аксона, і фізіотерапевтичні процедури в цьому процесі можуть відігравати важливу роль. Таким чином, поєднання фізіотерапевтичних процедур та ботулінотерапії в інтегральних програмах лікування не є механічним підсумовуванням ефектів окремих впливів, а передбачає відносини синергізму чи антагонізму. І той, і інший варіант взаємовідносин може бути бажаним чи небажаним залежно від конкретної ситуації. Тому це питання заслуговує на докладний розгляд та аналіз.

Механізм дії БТА

В основі дії БТА лежить принцип інгібування екзоцитозу ацетилхоліну в нервово-м'язовому синапсі та автономних холінергічних гангліях. Після зв'язування ботулотоксину з рецепторами на мембрані нервової терміналі відбувається ендоцитоз молекули токсину у цитозоль (процес інтерналізації). Вже в клітині токсин розпадається на важкий та легкий ланцюги. Легкий ланцюг токсину є цинк-залежною протеазою, яка вибірково розщеплює транспортний білок SNAP-25, що призводить до блокади вивільнення ацетилхоліну в синаптичну щілину та перериває нервово-м'язову взаємодію. Настає хемоденервація м'яза і, як наслідок, його стійка релаксація.

Незважаючи на те, що клітинні ефекти розвиваються дуже швидко і незворотно, клінічно міорелаксуюча дія препарату починає виявлятися через кілька днів після проведеної ін'єкції: у дрібних м'язах обличчя, гортані, кисті — через 2-7 днів, у великих м'язах шиї, кінцівок і тулуба — через 7-14 днів, в екзокринних залозах — через 1-5 днів. Є опис випадків як миттєвого настання ефекту, так і відстроченого на 3-4 тижні. БТА не впливає на анатомічну цілісність терміналів аксона рухового нерва, але його введення призводить до таких же змін, як і при перетині нерва: індукується швидке зростання компенсаторних закінчень — термінальних розгалужень (процес спраутингу).

Приблизно через 12 тижнів транспорт ацетилхоліну через блоковану терміналь відновлюється, при цьому терміналі компенсаторної іннервації поступово зникають. Завершується регенерація формуванням холінорецепторів на постсинаптичній мембрані та відновленням виділення та акцепції ацетилхоліну. Після активації ацетилхоліном холінергічних рецепторів на постсинаптичній мембрані м'язового волокна відкриваються білкові канали в мембрані, через які всередину м'язової клітини надходять іони Na+. Розвивається деполяризація мембрани м'язової клітини та генерація потенціалу дії м'язового волокна [7].

Модуляція міорелаксуючого ефекту БТА за допомогою фізіотерапії

Аналізуючи процес хімічної денервації м'язів, можна виділити кілька механізмів фізіотерапевтичного впливу, які дозволяють прискорити процеси спраутингу або, навпаки, посилити міорелаксуючу дію БТА. Формування цих діаметрально протилежних ефектів буде залежати від послідовності призначення процедур у курсі лікування і реалізується за рахунок наступних механізмів: полегшення синаптичної передачі імпульсу (нейроміостимуляція), прискорення регенерації нейрона та стимуляції метаболічних процесів на тлі розвитку та активізації капілярної мережі (регенеруюча, троф ).

Найчастіше використовувані в сучасній косметології апаратні методи залежно від домінуючого механізму дії можна умовно розділити на кілька основних груп:

• нейроміостимулюючі методи: низькочастотна магнітотерапія, мікрострумова терапія (МТТ), електроміостимуляція (ЕМС); 
• репаративно-регенераторні методи: ультразвукова терапія (УЗТ), інфрачервона/червона лазеротерапія; 
• судинорозширювальні, трофостимулюючі методи: космеханіка (механічна стимуляція тканин у поєднанні з циклічним вакуумним впливом), мікрострумова терапія, гальванізація та лікарський електрофорез з вазодилатуючими препаратами, інфрачервона/червона лазеротерапія, низькочастотна магнітотерапія.

Види фізіотерапії, що поєднуються з ін'єкціями БТА

Найбільш виражений і водночас щадний нейростимулюючий вплив має низькочастотне імпульсне магнітне поле (ІМП). На жаль, у косметології процедури з впливом ІМП не знайшли широкого застосування, проте вони використовуються у програмах відновлення після пластичних операцій. Під дією ІМП збільшується швидкість проведення імпульсів по неушкоджених нервових волокнах, підвищується їх збудливість та виникає ритмічне скорочення міофібрил скелетної мускулатури (магнітостимуляція), а також зменшується периневральний набряк, активізується локальний кровотік, стимулюється обмін речовин та регенерація.

Процеси мієлінізації, підвищення провідності нервових стовбурів, нормалізація лімфо- та кровообігу, аксонального транспорту та синаптичної передачі сприяють відновленню функції нервово-м'язового апарату. Поряд з вираженим нейростимулюючим ефектом ІМП має також значну протинабрякову та трофічну дію.

Важливою перевагою методу є необмежене поширення магнітного поля у просторі: у міру віддалення від джерела випромінювання поле значно слабшає, але кінцевих меж не має. Для клініциста це означає можливість впливу на глибокі м'язи, наприклад, очі, що беруть участь у розвитку таких серйозних ускладнень ботулінотерапії, як диплопія, косоокість та ін.

Електроміостимуляція (ЕМС) має на увазі застосування електричного струму для посилення скорочення скелетних та гладких м'язів. Для електростимуляції використовується імпульсний, низькочастотний модульований струм, сила якого, як правило, не перевищує 100 мА (для м'язів обличчя – не більше 50мА). У літературі можна зустріти кілька синонімів електроміостимуляції: міостимуляція, нейростимуляція, фізіостимуляція, міоліфтинг, електростимуляція.

Режими ЕМС м'язів обличчя та шиї відрізняються від режимів, які застосовуються для електростимуляції скелетної мускулатури тіла, що пов'язано з особливостями будови та фізіології м'язів. Проведення ЕМС лицьової мускулатури потребує підвищеної обережності, зумовленої високою динамічністю мімічних м'язів. При некоректному режимі впливу надмірна та тривала збуджуюча стимуляція тонких м'язових волокон може спричинити функціональну перенапругу нейрона: “втома” м'язи клінічно проявляється посиленням гіпо-або гіпертонусу.

Оптимальні параметри для впливу в щелепно-лицьової області такі: частота 50-300 Гц, тривалість імпульсу 0,01-1,0 мс, частота заповнення стимулюючого імпульсу 10-11 кГц, тривалість впливу на кожну групу м'язів 3; до 10 хв. Проведена в оптимальному режимі ЕМС сприяє збільшенню кількості рухових одиниць, що активно функціонують, в м'язі, надає виражений вплив на регенерацію нервових волокон, їх мієлінізацію. Очевидно, періодичний вплив електричним струмом у певному режимі відіграє істотну роль як у зростанні аксонів, так і у відновленні їх контактів.

Таким чином, призначення електроміостимуляції після ботулінотерапії (через 2 тижні і більше) стимулюватиме процеси спраутингу, сприятиме відновленню нервово-м'язової передачі та скоротливості м'язів. Залежно стану нервово-м'язового апарату (НМА) режими проведення электромиостимуляции значно різняться. Хімічна денервація м'яза супроводжується порушенням збудливості.

Для визначення якісних та кількісних змін електрозбудливості НМА та подальшого підбору фізіологічних параметрів ЕМС відповідно до виявлених змін рекомендується спеціальна електродіагностика. Але навіть цю маніпуляцію слід проводити з великою обережністю з огляду на можливість виникнення стійкого скорочення м'яза. контрактури. Так, наприклад, при змінах електрозбудливості НМА щелепно-лицьової області проводиться дія з тривалістю імпульсів до 0,8 мс (верхня межа норми) з одночасним зниженням порогової сили струму, при цьому зменшується час настання НМА. Останнє необхідно чітко фіксувати, оскільки наступна процедура електроміостимуляції з “втомою” м'язи неприпустимі. Зі збільшенням ступеня ураження НМА зростає і співвідношення часу подачі імпульсів (посилки) та паузи. Для здорового НМА це співвідношення становить 1:1 – 1:1,5, при кількісних змінах збудливості – mdash; 1:1,5-1:2 і більше. Частота і тривалість імпульсу повинні бути такими, щоб скорочення м'язів мало оптимальний характер і було якомога повнішим для даного ступеня змін: від вираженого до різного ступеня млявого. З іншого боку, інтерналізація токсину ботулінічного посилюється при стимуляції нервів. Ось чому пацієнтів просять напружувати м'язи перед ін'єкцією.

щоб скорочення м'язів мало оптимальний характер і було якомога повнішим для даного ступеня змін: від вираженого до різного ступеня млявого. З іншого боку, інтерналізація токсину ботулінічного посилюється при стимуляції нервів. Ось чому пацієнтів просять напружувати м'язи перед ін'єкцією.

щоб скорочення м'язів мало оптимальний характер і було якомога повнішим для даного ступеня змін: від вираженого до різного ступеня млявого. З іншого боку, інтерналізація токсину ботулінічного посилюється при стимуляції нервів. Ось чому пацієнтів просять напружувати м'язи перед ін'єкцією.

Імпульсний струм у процесі синаптичної передачі викликає підвищення викиду транспортного білка. Призначаючи електроміостимуляцію безпосередньо перед ботулінотерапією та/або в перші 20-30 хвилин після неї, можна отримати посилення блокуючого ефекту токсину щодо нейром'язової провідності та посилення міорелаксації.

Ще одна область використання імпульсного електричного струму — так званий процес (процедура) аквапорації. Аквапорація має на увазі створення коротко живуть пір в ліпідних клітинних мембранах (і ліпідному бар'єрному шарі епідермісу) під дією електромагнітних хвиль високої частоти та низької інтенсивності. У загальній біології таким чином здійснюється введення в клітину (трансфекція) різних високомолекулярних сполук — білків, нуклеїнових кислот, генів.

У косметології аквапорація забезпечує трансдермальну доставку активних препаратів у глибокі шари шкіри та, теоретично, у м'язові волокна, вплетені у шкіру. В даний час активно обговорюється можливість введення за допомогою електропорації BoNta 568, який є ботоміметиком. Механізм дії препарату, що містить три активні олігопептиди, пов'язаний з конкурентним заміщенням білка SNAP 25 у транспортному комплексі SNARE, внаслідок чого спостерігається зниження вивільнення ацетилхоліну в синаптичну щілину та ослаблення нервово-м'язової передачі. Абразія з подальшим нанесенням препарату під оклюзійну плівку та/або проведенням процедури електропорації, так само як внутрішньошкірне та внутрішньом'язове введення BoNta 568, дозволяють домагатися обмеження скорочувальної здатності м'язів та продовження ефекту ботулінотерапії.

Процедури з використанням ботоміметиків доцільно проводити, коли дія ботулінічного токсину починає послаблюватися. Таким чином, можливо збільшити інтервал між ін'єкціями, а також досягти ефекту обмеженої міорелаксації у пацієнтів з імунорезистентністю до ботулотоксину або за наявності протипоказань до ботулінотерапії. Більш того, за допомогою ботоміметиків можна досягати контрольованої міорелаксації в так званих складних зонах rdquo; особи, до яких відносяться нижня третина лоба, латеральні області чола при формуванні парадоксальних зморшок після проведення ліфтингу брів за допомогою БТА, вертикальні зморшки щік, довгі зморшки навколо очей (у проекції вилиць), зморшки шиї.

В даний час у практиці лікаря косметолога активно використовується мікрострумова терапія (МТТ) завдяки вираженим стимулюючим ефектам щодо фібробластів, меланоцитів, кератиноцитів, настільки необхідним у програмах омолодження шкіри. Мікрострумова терапія також відноситься до нейроміостимулюючих методів, проте, на відміну від ЕМС, передбачає використання імпульсного електричного струму мікроамперного діапазону (від 10 до 800 мкА), що визначає інші механізми дії на м'язове волокно. Такий струм набуває унікальної властивості налаштовуватися на біоелектричний потенціал клітинної мембрани, нормалізуючи, але не підвищуючи його. Відповідно, МТТ не викликає скорочення м'язового волокна, але сприяє нормалізації тонусу м'язів з гіпо- або гіпертонусом.

Мікрострумова терапія, проведена перед ін'єкціями БТА, не призведе до посилення міорелаксуючої дії токсину, проте призначена після ботулінотерапії надаватиме виражену регенеруючу дію, у тому числі за рахунок активізації енергетичного обміну та роботи кальцієвих каналів. У дослідженнях Cheng показано, що під впливом МТТ спостерігається збільшення синтезу АТФ у клітині на 500%, синтезу нуклеїнових кислот — на 30-40%. Все це призводить до посилення спраутингу та відновлення нервово-м'язової передачі.

Виражена регенераторна дія на нервове волокно має ультразвукова терапія та гальванізація.

Ультразвукова терапія (застосування з лікувально-профілактичною метою механічних коливань ультрависокої частоти) оптимізує кровообіг і мікроциркуляцію, сприяє поліпшенню процесів регенерації за рахунок підвищення синтезу АТФ і оксигенації тканин, збільшує швидкість проведення імпульсу по нерву, , підвищує синаптичну активність, активізує нейровегетативні процеси.

Гальванізація — Лікувальне застосування постійного електричного струму. Під впливом постійного електромагнітного поля тканинах виникає струм провідності, відбувається переміщення іонів, змінюється проникність мембран, збільшується пасивний транспорт великих білкових молекул. Лікувальні ефекти гальванізації — судинорозширювальний, міорелаксуючий, детоксикувальний. Переважна більшість іонів кальцію на аноді (позитивному електроді) активізує фермент холінестеразу, що руйнує ацетилхолін, внаслідок чого локально знижується збудливість нервово-м'язових структур.

За рахунок накопичення іонів калію на катоді (негативному електроді) спостерігається зниження активності холінестерази з подальшою активацією процесів збудження. Постійний струм підвищує процеси регенерації периферичних нервів, при проходженні струму вздовж нервових стволів покращується проведення нервового збудження, прискорюється регенерація пошкоджених нервів. Використання гальванічного струму при проведенні електрофорезу дозволяє створювати у вогнищі високу концентрацію препаратів, що беруть участь у регенерації нервового волокна: вітамінів групи В, вазодилататорів.

Низькоенергетичний лазер інфрачервоного спектру (НДІ) має великий діапазон терапевтичного впливу на організм, що активно використовується в реабілітаційному періоді після пластичних операцій. Інфрачервоний лазер сприяє підвищенню адаптаційної стійкості організму, забезпечує імуномодулюючий ефект, стабілізує ендокринний баланс, нормалізує артеріальний тиск. Внаслідок впливу підвищується метаболізм тканин, активізується процес регенерації, покращується мікроциркуляція крові та лімфи. В результаті вибіркового поглинання квантів інфрачервоного випромінювання молекулами кисню та нуклеїнових кислот активуються проліферативні та репаративні процеси у волокнах уражених нервів, нормалізується функціональна лабільність нервових стовбурів. Червоне лазерне випромінювання поглинається молекулами NO-синтази та викликає локальне утворення вазоактивної сполуки — оксиду азоту, який індукує розширення кровоносних судин на глибині до 3-4 см. Вибірково поглинаючись молекулами цитохромоксидази, випромінювання червоного спектру стимулює клітинне дихання та метаболізм у нейронах.

Затребуваний у клінічній практиці метод космеханіки (поєднання тривимірної механічної стимуляції шкіри та м'яких тканин з циклічною вакуумною аспірацією) відновлює мікроциркуляцію, сприяючи як більш активній роботі діючих судин, посиленню в них швидкості кровотоку в 4-5 разів, так і появі нових петель у дермі. Все це дозволяє значно покращити живлення тканин та активізувати метаболічні процеси.

Процедури, що поєднуються з ін'єкціями ботулотоксину

Проведення подібних процедур на обличчі теоретично може призвести до прискорення відновлення скоротливої ​​здатності м'язів, розслаблених після проведення ботулінотерапії, проте ефект не буде суттєвим. Існує думка, що будь-яка дія, пов'язана з нагріванням тканин (радіочастотний ліфтинг, терапія широкосмуговим імпульсним світлом в тому числі і у фракційному режимі) прискорюють відновлення синапсів, що призводить до зменшення тривалості ефекту ботулінотерапії.

Досить складно віднести процедури фотоомолодження, радіочастотного ліфтингу, фракційного фототермолізу до тієї чи іншої групи фізіотерапевтичних методів у зв'язку з превалюванням фактора, що саме ушкоджує, у механізмі їх дії. Враховуючи термолабільність ботулінічного токсину і високу швидкість його зв'язування в тканинах, безпосередній тепловий вплив може викликати інактивацію БТА тільки за умови призначення процедури в зоні внутрішньошкірних та підшкірних ін'єкцій БТА в перші 30-60 хвилин. На практиці під час проведення фотоомолодження, радіочастотного ліфтингу ми отримуємо контрольований, обмежений по глибині та короткочасний тепловий ефект. Глибина проникнення високоінтенсивного світла при фотоомолодженні в більшості випадків обмежується рівнем дерми.

Поєднання частоти і сили струму в апаратах для радіочастотного ліфтингу розраховані таким чином, щоб генерований тепловий ефект торкався дерми і гіподерми, викликаючи оборотну денатурацію і контракцію колагену, а потім і процеси неоколагенезу. Відповідно, радіочастотна дія, так само як і світлова, не проникає до рівня м'язових структур і не надає, таким чином, ні нейроміостимулюючу, ні теплову дію, що інактивує введений у м'язи нейротоксин.

Деяке збільшення колатерального кровотоку в результаті проведених процедур може мати трофостимулюючий ефект не лише на рівні дерми та гіподерми, а й у прилеглих анатомічних структурах, опосередковано прискорюючи процеси спраутингу. Однак, враховуючи періодичність призначення процедур один раз на 10-14, а часом і в 21 день, і короткочасність гіперемії, можна припустити, що такий вплив мінімальний і клінічно незначний.

Розглядаючи теплові процедури загалом, можна сказати, що їхня “взаємодія” з ефектами ботулінічного токсину опосередковано виключно активацією мікроциркуляторного русла та трофічних процесів. Ці явища найбільше виражені при глибокому прогріванні тканин під час відвідування сауни, у тому числі інфрачервоної. Однак такі впливи відбуваються не часто, тому вираженого послаблення ефекту ботулінотерапії очікувати не доводиться.

Такі методи апаратної косметології, як оксимезотерапія, мікродермабразія, газорідинний пілінг, що працюють переважно на рівні епідермісу, викликають досить слабкі опосередковані трофічні ефекти у поверхневій м'язово-апоневротичній системі (SMAS). Різнорівневий вплив визначає відсутність антагоністичних впливів на міорелаксуючий ефект ботулінотерапії. У схемі комплексних програм лікування ці методи, як і фотоомолодження, радіочастотний ліфтинг, можна рекомендувати для безпечного призначення в зоні хемоденервації м'язів.

Висновки та рекомендації

Терапія інволюційних змін особи відноситься до ключових завдань косметології. Враховуючи багатофакторність процесу старіння, залучення до нього різних анатомічних структур, найбільш ефективною виявляється комплексна терапія з використанням різних методик як апаратних, так і ін'єкційних. Серед ін'єкційних методів особливе місце посідає ботулінотерапія.

Раціональне поєднання ін'єкцій ботулінічного токсину та фізіотерапії дозволяє вирішувати цілу низку актуальних для практикуючого лікаря проблем:
• потенціювати міорелаксуючий ефект БТА без збільшення дози за рахунок підсумовування лікувальних ефектів електрофорезу кальцію, проведеного до процедури, та електроміостимуляції, проведеної безпосередньо перед та/або в перші 20-30 хвилин після введення БТА;
• пролонгувати міорелаксуючий ефект БТА (до 6-8 місяців) за рахунок додаткового призначення процедур аквапорації з використанням ботоміметиків. А також розширювати ареали терапевтичної міорелаксації на зони підвищеного ризику небажаних явищ при ботулінотерапії;
•

З огляду на механізми та етапи відновлення нервово-м'язової передачі, прямого та опосередкованого впливу фізіотерапевтичного методу, силу антагоністичного ефекту у нейроміостимулюючих методів можна умовно оцінити як максимальну, у трофостимулюючих — мінімальну, у репараторно-регенераторних — проміжну.

Відповідно, при складанні комплексних схем лікування інволюційних змін шкіри поряд з ботулінотерапією допустиме призначення ліфтингових методів (фотоомолоджування, радіочастотний ліфтинг), а також проведення оксимезотерапії, мікродермабразії, газорідинного пілінгу. При призначенні таких методів, як космеханіка, низькоінтенсивна лазеротерапія пацієнт повинен бути поінформований про можливе незначне скорочення ефекту БТА. Мікрострумова терапія, ультразвукова терапія доцільно призначати виключно в сусідніх анатомічних зонах. А такі методи, як електроміостимуляцію, магнітостимуляцію та гальванізацію — у випадках особливої ​​доцільності або інших топографічних зонах.

Розуміння механізмів дії застосовуваних методів, об'єктивна оцінка стану шкіри, її конституційних та вікових особливостей, розумна комбінація та чергування методик дозволяють отримувати високі лікувальні результати та не обманювати очікування пацієнта.
Стаття друкується у скороченні.

Список літератури знаходиться в редакції.

За матеріалами botulin.ru