Псоріаз волосистої частини голови: принципи в діагностиці та лікуванні

Це корисний інструмент оцінки псоріазу волосистої частини голови, особливо його слабкої та помірної форм, що складно піддаються клінічній оцінці. Дерматоскопія сприяє ранній діагностиці, диференціальній діагностиці, подальшому спостереженню та скринінгу. Вона враховує ділянку скальпу, уражену псоріазом, наявність та морфологію судинного малюнка, еритему та лущення.

Дерматологічно псоріатичні висипання без лущення характеризуються появою «червоних точок», які являють собою петлі судин папілярної дерми, розширені на тлі акантозу та псоріатичного запалення.

Слід також пам'ятати про можливість поєднання псоріазу та ЦД в одного і того ж пацієнта, деякі автори навіть об'єднують такий стан загальним терміном «себопсоріаз». У ряді випадків ЦД може передувати псоріазу або ці стани можуть співіснувати. Поява псоріазу може також спостерігатися внаслідок феномену Кебнера на тлі ураження шкіри ЦД.

Псоріаз волосистої частини голови та випадання волосся

Поширеною скаргою у хворих на псоріаз волосистої частини голови є випадання волосся, проте причиною більшості таких випадків вважається випадання волосся, спровоковане травмою, спричиненою чуханням сверблячих вогнищ (тракційна алопеція).

Так, було проаналізовано стан 47 пацієнтів з псоріатичною алопецією: період подальшого спостереження у 41 пацієнта становив 7 років, у 34 пацієнтів (83%) спостерігалося поновлення росту волосся при усуненні псоріатичних вогнищ. Звіти про телоген еффлувіум безпосередньо не пов'язані з псоріазом.

Дерматологічний статус:

• спостерігалося зниження щільності та витончення волосся з ділянками облисіння, більш вираженим у центрально-тім'яній області волосистої частини голови;
• відсутність фолікулярних усть;
• еритематозно-інфільтративні вогнища з лущенням.

Дерматоскопічні ознаки псоріатичної рубцевої алопеції зазвичай такі: це наявність міжфолікулярних скручених червоних петель, характерних для ПВЧГ, на тлі відсутності фолікулярних отворів. Пустулізації або росту волосся пучками не спостерігалося.

Горизонтальні зрізи зразка біопсії при ПВЧГ показують:

• сальні залози не візуалізувалися, проте були окремі м'язи, що піднімають волосся, а також спостерігався перифолікулярний фіброз;
• аналіз вертикального зрізу показав епідермальні зміни, порівняні з псоріазом, та помірний хронічний запальний інфільтрат навколо судин та потових залоз, що супроводжується утворенням волокнистих пучків;
• на дермально-епідермальному рівні будь-яких міжшарових змін або уражень фолікулярного епітелію не спостерігалося.
• Отримані результати біопсії при ПВЧГ узгоджувалися з рубцевою алопецією, що супроводжується псоріазиформними епідермальними змінами.

Псоріаз та вторинна рубцева алопеція

Найбільш поширеними факторами, асоційованими з розвитком псоріатичної рубцевої алопеції, є висока тривалість захворювання та тяжкість псоріазу.

За умови, що ці зміни в тій чи іншій мірі є спільними для всіх лімфоцитарних рубцевих алопецій, у нас є підстави вважати, що псоріатична алопеція є вторинною клінічною зміною первинного процесу і не є унікальним гістопатологічним станом.

Чи висока частота виникнення цього ускладнення, поки достовірно невідома, тому, щоб не допустити прогресування до розвитку рубцевої алопеції, необхідний оптимальний контроль псоріатичного запалення.

Псоріаз та ріст волосся

Спостереження показують, що низка подій при псоріазі взаємопов'язана з активацією анагенного росту волосся. Помічені вражаючі аналогії між кінетикою епідермальних клітин при псоріазі та проліферацією кератиноцитів волосяного матриксу протягом фази анагену.

Проводиться аналогія між феноменом Кебнера та відновленням анагенного зростання, стимульованим процесом загоєння ран. Обидва феномени можуть мати однаковий «запускаючий» механізм.

Унікальна методика лікування псоріазу лазером?

Помічено, що клінічно активний псоріаз пригнічує гніздову алопецію (ГА). Поширення масштабного псоріазу на волосистій частині голови зупиняється межі вогнища ГА. Супутнє поновлення росту волосся та псоріазу на голові спостерігається після контактної імунотерапії при ГА. Феномен Ренбека – демонструє нормальне зростання волосся на псоріатичних вогнищах при супутній ГА.

Клінічний випадок

Гніздову алопецію та псоріаз розглядають як захворювання, зумовлені впливом генетичних факторів, екзогенних тригерів, в основі яких лежить формування аутоімунного органоспецифічного процесу, опосередкованого Т-клітинами.

Особливий інтерес представляє вивчення феномена Ренбека – асоціації ГА та псоріазу, у зв'язку з чим ми представляємо клінічний випадок.

Пацієнтка N., 23 роки.

Анамнез захворювання. Діагноз «псоріаз» встановлений близько 10 років тому. Близько 8 років тому пацієнтці було встановлено діагноз "гніздова алопеція, тотальна форма". Протягом року зростання волосся повністю відновилося.

У квітні 2012 року у хворої спостерігалося загострення псоріатичного процесу на шкірі кінцівок та волосистої частини голови. У червні 2012 року з'явилися скарги на осередкове випадання волосся на голові, у зв'язку з чим пацієнтка звернулася за консультацією.

Дерматологічний статус. На шкірі тулуба в ділянці ліктьових суглобів є поодинокі ериматозно-сквамозні висипання. На шкірі волосистої частини голови в потиличній ділянці, на межі росту волосся в ділянці чола, за вухами спостерігаються псоріазиформні бляшки світло-рожевого кольору, з невираженою інфільтрацією та лущенням. На шкірі тім'яної області визначається вогнище алопеції розміром 3х3 см з чіткими межами, вільне від висипань. Відзначається зона розхитаного волосся по периферії вогнища. Тест натягу волосся у цій зоні позитивний. Нігтьові пластини не змінені.

Діагноз. На підставі проведеного обстеження встановлено діагноз – псоріаз волосистої частини голови, звичайний псоріаз гладкої шкіри, стаціонарна стадія; гніздова алопеція, осередкова форма, активна стадія.

Лікування. Пацієнтці призначено топічний клобетазол пропіонат 0,05% і саліцилова кислота 3% у вигляді лосьйону на вогнища псоріазу; шампунь із циклопіроксоламіном.

У серпні зафіксовано рецидивування еритематозно-сквамозних бляшок в осередку алопеції з подальшим відновленням росту волосся у зоні псоріатичних елементів.

Гістологія шкіри голови. Проведено біопсію шкіри волосистої частини голови (взято свіжий висипний елемент з ознаками росту волосся) з використанням 4 мм циліндричного панча. Зразок біопсії показав паракератоз, акантоз та вирости в товщу сполучної тканини, а також розширені капіляри у сосочковому шарі дерми та поверхневий периваскулярний інфільтрат лімфоцитів у дермі.

Діагноз. На підставі клінічного, дерматотрихоскопічного та гістологічного дослідження встановлено рецидивування псоріазу волосистої частини голови в осередках гніздової алопеції. У пацієнтки діагностовано важливі риси феномену Ренбека. зменшення проявів псоріазу на волосистій частині голови при рецидиві гніздової алопеції; відновлення нормального росту волосся при рецидиві псоріазу в осередку алопеції.

Дискусія. Псоріаз та гніздова алопеція можуть спостерігатися у одного пацієнта. У деяких пацієнтів розвиток псоріазу в осередках алопеції може супроводжуватися феноменом Ренбека або феноменом, також званим інверсний Кебнер. (Відновлення росту волосся починається в псоріатичних блашках, які з'являються в осередках алопеції). При псоріазі феномен Кебнера відбувається в галузі травмування або запалення шкіри.

Вивчення феномену Ренбека є цікавим з точки зору того, що перехід від псоріазу до іншого імуномедіованого запального захворювання може індукуватися зміною балансу цитокінів. Проте інші потенційні механізми повинні бути додатково досліджені, оскільки можуть сприяти розумінню нових аспектів патогенезу дерматозів, розробці загальних клінічних підходів, а також оптимізації існуючих схем лікування обох захворювань.

Фактори, що визначають вибір терапії при псоріазі

• вік;
• тип псоріазу;
• ступінь поразки, характер та локалізація висипів;
• попередня терапія;
• супутні захворювання.

Групи препаратів для топічної терапії псоріазу:

• топічні глюкокортикоїди;
• аналоги вітаміну Д3;
• топічні інгібітори кальциневрину;
• кератолітики;
• інші (ретиноїди, фітопрепарати, препарати дьогтю, комбіновані препарати).

Лікування псоріазу волосистої частини голови

При ураженні шкіри волосистої частини голови призначається лосьйон Дипросалік (1 раз на день), який має протизапальну, відлущувальну дію, та лосьйон Елоком (увечері протягом 7-10 днів).

Далі за наявності лущення та ознак запалення ефективне застосування вранці шампуню Фрідерм-дьоготь та нанесення лосьйону Дипросалік 1-2 рази на день.

При помірних запальних проявах та незначному лущенні рекомендується шампунь Фрідерм-цинк та лосьйон Елоком 1-2 рази на день до зникнення клінічних проявів.

Психосоматика: псоріаз - фізичне відображення душевних проблем?

На даний момент найбільшого поширення в лікуванні псоріазу набули методи фототерапії із застосуванням ультрафіолетових променів (УФ) спектру Б (280-320 нм). Ефект від застосування фототерапії базується на її протизапальній, імуномодулюючій та антипроліферативній дії.

Фототерапія відмінно поєднується з топічними засобами, а також може використовуватися у вигляді монотерапії або підтримуючого лікування.

Для найбільш ефективного застосування фототерапії на шкірі волосистої частини голови є прилади, оптимізовані для цієї зони. Такі прилади мають гребінець або світловоди, які сприяють безперешкодному попаданню УФ променів на шкіру голови.

Алгоритм фототерапії ПВЧГ

Перед початком курсу фототерапії рекомендується підготувати шкіру голови із застосуванням кератолітиків, оскільки рясне лущення може суттєво знизити ефективність терапії.

Важливо пам'ятати, що пом'якшувальні засоби не можуть бути використані безпосередньо перед фототерапією, оскільки вони ускладнюють доступ променів до шкіри. Однак їх можна і потрібно використовувати після кожного сеансу фототерапії, оскільки УФ-промені додатково сушать шкіру.

Фототерапія УФБ 311 нм призначається 2-4 рази на тиждень, 20-30 процедур на курс.

Після закінчення інтенсивного курсу лікування в деяких випадках доцільно призначення підтримуючої фототерапії 1 раз на тиждень.

Роль засобів базового догляду за шкірою у пацієнтів з ПВЧГ:

• підготовка до лікування;
• підвищення ефективності терапії;
• скорочення тривалості лікування та потреби у засобах «активної терапії», в тому числі використання ТКС;
• подовження періодів ремісії, скорочення кількості загострень на рік;
• поліпшення стану шкіри та прогнозу захворювання в цілому.

Оптимізацію терапії можна досягти використанням кератолітиків, емолентів, антимікотиків.

1. Кератолітики – Важливий етап у лікуванні псоріазу. Це правильна підготовка шкіри до терапевтичних методів лікування. До складу кератолітичного засобу зазвичай входять: сечовина (10-30%), саліцилова кислота (2-5%), молочна, гліколева та інші органічні кислоти, альфа-гідроксикислоти та їх похідні (келюамід).

2. Емоленти - здатні реструктурувати водно-ліїпідну мантію та епідермальний бар'єр, ці субстанції необхідні в терапії у разі постійного використання підсушувальних та кератолітичних засобів.

3. Антимікотики – застосовуються з метою санації шкіри голови (шампуні та лосьйони з кетоконазолом, клімбазолом, сполуками цинку, ундециленовою кислотою та її похідними.

У лікуванні псоріазу може бути успішним застосування антипсоріатичної космецевтики. Її успіх, як правило, базується на поєднанні методів делікатної десквамації, зволоження та санації шкіри голови.

З огляду на особливість перебігу захворювання, специфічні кератолітичні процедури можуть проводитися в режимі 2-3 рази на тиждень до одноразового використання на місяць.

На тлі регресу симптоматики інтенсивність кератолітичної терапії може бути знижена.

З зволожуючих засобів, які також можуть бути використані на шкірі волосистої частини голови, краще віддавати перевагу гелевим складам або емульсіям.

Для волосистої частини голови зазвичай використовуються форми делікатних шампунів (шампунь – крем), масляних і поживних масок, бальзамів, масел для волосся, лосьйонів, що мають низьку кислотність (менше 5,5).

Виправдовує себе тактика застосування зволожуючих масок після миття голови.

Системна терапія ПВЧГ

Показанням до системної терапії при псоріазі є неефективність місцевого лікування та фототерапії, а також залучення до процесу важливих анатомічних зон, BSA  5%. Необхідність призначення системної терапії під час локалізації патологічного процесу тільки на шкірі голови виникає рідко.

Але, незважаючи на наявність ефективних сучасних методів зовнішнього лікування та фототерапії, не завжди вдається досягти бажаного терапевтичного ефекту.

З огляду на значний вплив ураження шкіри голови на якість життя, у випадках торпідного перебігу псоріазу доцільно розглянути можливість системної терапії, обговоривши з пацієнтом очікуваний ефект та можливі ризики.

Системні препарати для лікування псоріазу включають такі групи:

• ретиноїди (ацитретин);
• цитостатичні препарати (метотрексат, циклоспорин);
• імунобіологічні препарати.

Імунобіологічні препарати відносяться до нової групи засобів, що застосовуються в терапії псоріазу, тому може виникнути питання: чи реагує ПВЧГ на імунобіологічні препарати аналогічно іншим ділянкам шкіри?

За даними низки досліджень, у 79-85,5% пацієнтів, які отримували лікування інфліксімабом, на 10-му тижні індекс PASI становив 75 в області скальпу та шиї. У групі отримували етанерцепт поліпшення середнього показника ступеня тяжкості псоріазу (PGA) досягли 58% пацієнтів після 12 тижнів лікування. Для всіх пацієнтів з ураженнями скальпу і без них, які отримували адалімумаб, було досягнуто індексу PASI 75 протягом 16 тижнів.

Поділіться: