Мастоцитоз: труднощі діагностики та особливості лікування

В останні роки звертають на себе увагу випадки мастоцитозу, що почастішали. Складається враження, що випадки шкірного мастоцитозу нерідко не діагностуються та реєструються як інші хронічні захворювання шкіри. Навіть при благополучному прогнозі захворювання у дітей стандарти його лікування залишаються невирішеними.

Лідія Денисівна Калюжна,

Лікар-дерматовенеролог

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор.

Мастоцитоз - складності діагностики та стандарти лікування

В останні роки звертають на себе увагу випадки мастоцитозу, що почастішали. Складається враження, що випадки шкірного мастоцитозу нерідко не діагностуються та реєструються як інші хронічні захворювання шкіри. Навіть за благополучного прогнозу захворювання в дітей віком стандарти його лікування залишаються невирішеними. Мастоцитоз

Вперше повідомлення про гіперпігментовані плями зі спонтанним переходом в уртикарні елементи на шкірі у 2-річної дівчинки з'явилося 1869 р. (Nettlrship E. та Tay W). Примітно, що тільки через 8 років, 1877 р. Paul Ehrlich відкрив і описав огрядні клітини (мастоцити). У наступному році A. Sangster описав пацієнта з вираженим свербінням, уртикаріями та пігментацією, а зазначені прояви він назвав “пігментною кропивницею”. PG Unna був першим, хто заявив про те, що при шкірних висипаннях пігментної кропив'янки на дратівливі фактори реагують мастоцити, і це дало право назвати захворювання на мастоцитоз. І лише через 60 років JM Ellis вперше описав хворого із системним мастоцитозом. Приблизно у 55% ​​пацієнтів мастоцитоз виникає в межах 2-річного віку, у 10% -; початок захворювання посідає вік від 2 до 15 років. При даній патології не відзначені гендерні переваги, і більшість хворих не мають сімейної схильності. У літературі є повідомлення про 70 сімейних випадках, що спостерігалися, включаючи 15 монозиготних близнюків (при цьому переважно монозиготні близнюки виявилися дискордантними за мастоцитозом). ;:

1. Прояви мастоцитозу можуть з'являтися від народження до дорослого віку та обмежуватися тільки шкірою (більшість дітей) або вражати різні органи, такі як кістковий мозок, печінка, селезінка, лімфатичні вузли (у дорослих).
2. Мастоцитома як тьмяна пляма або вузол спостерігається переважно у дітей.
3. У дітей захворювання характеризується звичайним перебігом і часто проявляється одиночними або множинними рудувато-коричневими плямами (пігментна кропив'янка), які зникають до підліткового віку.
4. Дорослі з мастоцитозом або не мають висипань, або у них на шкірі спостерігаються червоно-коричневі плями та папули діаметром 2-5 мм. У дорослих захворювання триває все життя.
5. У більшості дорослих пацієнтів відзначаються стійкі телеангіектатичні плями.
6. Потирання висипів часто призводить до появи на їх поверхні пухирів (ознака Дар'ї), що більш характерно для дітей і залежить від щільності розташування мастоцитів у цих висипаннях.
7. У ранньому дитинстві при мастоцитозі, крім плямисто-папульозних висипань, можуть з'являтися бульбашки.
8. Захворювання може бути асимптомним або мати супутні симптоми, коли вивільняються медіатори мастоцитів, що реалізується у вигляді сверблячки, яскравішого забарвлення висипів, абдомінальних болів, діареї, гіпотензії та непритомності.

Симптоми мастоцитозу

Як у дітей, так і у дорослих при мастоцитозі може спостерігатися комплекс симптоматики, який іноді стосується не тільки ураження шкіри, а й інших органів. Таке різноманіття симптомів у вигляді різних фізіологічних ефектів пов'язане з секрецією мастоцитів таких медіаторів запалення, як гістамін, ейкозаноїди, цитокіни. Скарги та прояви коливаються від відчуття сверблячки та запалення до абдомінального болю, діареї, ознобу, запаморочення та непритомності. Зазвичай підкреслюється відсутність легеневої симптоматики. Скарги на жар, пітливість ночами, блювоту, втрату маси тіла, біль у кістках, епігастральні скарги, проблеми з мисленням нерідко є сигналом щодо позашкірного мастоцитозу. Летальний результат, пов'язаний з різким звільненням медіаторів з мастоцитів, зустрічається рідко, але є поодинокі повідомлення про такі випадки як серед дорослих, і серед дітей.

Симптоми мастоцитозу можуть загострюватися при фізичному навантаженні, спеці та локальній травмі. Крім того, до загострення симптомів мастоцитозу призводять вживання алкоголю, наркотиків, саліцилатів та інших нестероїдних протизапальних медикаментів, антихолінергічних засобів. Деякі системні анестетики можуть навіть спровокувати анафілаксію.

Шкірні прояви мастоцитозу у дітей

Протягом шкірного мастоцитозу у дітей може мати три клінічні форми:

- солітарна мастоцитома,

- пігментна кропив'янка,

- дифузний шкірний мастоцитоз.

У дітей мастоцитоз переважно починається у віці до 2 років з появи плоских або висипань, що злегка піднімаються над навколишньою шкірою. Такі висипання можуть червоніти або трансформуватися в уртикарії та бульбашки при терті, після гарячої ванни, внаслідок застосування препаратів та їжі, що сприяють звільненню гістаміну (рис. 1). Мастоцитоз у дітей проявляється одиничними рудувато-коричневими або жовто-червоними плямами та вузлами (при мастоцитомі) або різними від рудувато-коричневих до коричневих плям і папул (пігментна кропив'янка; рис. 2, 3). Мастоцитома може бути виявлена ​​вже при народженні або розвивається в дитячі роки, вона становить 15-20% дитячого мастоцитозу. Висипання зазвичай з'являються на дистальних відділах кінцівок, але можуть мати найрізноманітнішу локалізацію (рис. 4).

Пігментна кропив'янка зазвичай проявляється в ранньому дитячому віці на тулубі, хоча може проявитися на будь-якій ділянці, залишаючи вільними центральну частину обличчя, волосисту частину голови, долоні та підошви. Рідкісним проявом у дітей є телеангіектатичні плями. Іноді у немовлят та дітей з пігментною кропив'янкою та дифузними шкірними проявами виникають не схильні до рубцювання бульбашки та бульбашки, які є результатом звільнення мастоцитами сироваткових протеаз (рис. 5, 6). Бульозні висипання мастоцитозу зазвичай припиняються через 3-5 років.

Кожні прояви мастоцитозу у дорослих

Мастоцитоз у дорослих суттєво відрізняється від мастоцитозу у дітей. У більшості випадків прояви на шкірі у дорослих складаються з червонувато-коричневих плям та папул до 1 см у діаметрі. Переважна локалізація цих висипів на тулубі та проксимальних відділах кінцівок, рідше – на обличчі, дистальних відділах кінцівок, долонях та підошвах (рис. 7). Ці висипання мають властивість спонтанно вирішуватись, але з часом з'являються знову. Більш рідкісною формою у дорослих є телеангіектатична плямиста форма. Щільність мастоцитів у мастоцитомі і при дитячій пігментній кропив'янці перевищує норму в 40 – 150 разів, а у дорослих – 150 разів; у 8 разів. Звідси зрозуміла готовність шкіри в дітей віком реагувати зовнішні чинники (ознака Дар'ї).

Системні прояви мастоцитозу

Скелетні порушення спостерігаються переважно у дорослих пацієнтів, рідко – ndash; у дітей, як правило, це знахідки за променевої діагностики. Переважно уражаються кістки черепа, хребет та кістки тазу. Серед дорослих хворих із системним мастоцитозом понад 50% мають дифузні кісткові зміни і лише 2% – . локалізовані. В основі патології лежить дифузна демінералізація з наступним остеосклерозом, який згодом переходить у змішані зміни у вигляді остеопорозу з остеосклерозом. У дорослих пацієнтів з мастоцитозом з недекальцифікованою здухвинною кісткою виявили в біоптаті збільшену кількість мастоцитів, що спричиняє зміни в кортикальній та трабекулярній частині кістки. Такі дані призвели до гіпотези, що опасисті клітини та їх медіатори прямо відповідальні за скелетні порушення при цьому захворюванні. <У 50–60% дорослих хворих відзначається спленомегалія. У пацієнтів з мастоцитозом можуть бути такі гастроінтестинальні симптоми, як абдомінальний біль, діарея, нудота та блювання. Біль провокується вживанням алкоголю, деякими видами їжі, стресом та стимуляцією медіаторів мастоцитів. Діарея у хворих із цією патологією носить епізодичний характер. При системному мастоцитозі може бути вторинний гастрит і пептичні виразки. Із симптомів порушення з боку нервової системи можна відзначити такі, як дратівливість, стомлюваність, головний біль, зниження уваги та мотивації, обмеження пам'яті на найближчі події, нездатність ефективно працювати, труднощі у спілкуванні з іншими людьми. Є думка, що ці симптоми вторинні та викликані медіаторами мастоцитів. Електроенцефалограма у таких пацієнтів нормальна,

Класифікація мастоцитозу

Мастоцитоз поділяють на 4 типи (I–IV):

• тип I представляє найбільшу групу, включає більшість дітей та досить велику кількість дорослих пацієнтів. Ця категорія хворих має висипання на шкірі, але можуть зустрічатися і системні зміни. При досить спокійному перебігу цього типу мастоцитозу можуть бути відмічені одна або більше таких ознак: збільшення кількості мастоцитів у шкірі;
  шлункові та дуоденальні виразки;
  вторинна мальабсорбція, спричинена інфільтрацією мастоцитів у кишечнику з відповідним викидом медіаторів;
  скелетні зміни як результат збільшення кількості мастоцитів та їх медіаторів;
  гемодинамічна нестабільність у вигляді припливів і непритомності;
  мастоцитарна інфільтрація кісткового мозку, печінки, селезінки та лімфатичних вузлів.
  
• при типі II мастоцитоз асоційований з гематологічними захворюваннями, коли ураження шкіри аж ніяк не обов'язково. Зазвичай у таких хворих уражені печінка, селезінка та лімфатичні вузли. Йдеться про пацієнтів старшого віку, а провідними симптомами виявляються лихоманка, втрата маси тіла, загальне нездужання, припливи, гастроінтестинальні явища. Гематологічні асоціації включають: поліцитемію, хронічну мієлоїдну лейкемію, хронічну мієломоноцитарну лейкемію, ідіопатичний мієлофіброз, лімфому, гіпереозинофільний синдром. Також може бути вторинна мієлобластна або мієломоноцитарна лейкемія. Поряд із гематологічними змінами у матеріалі кісткового мозку збільшено кількість мастоцитів. Прогноз у таких випадках залежить від тяжкості гематологічного захворювання;
• тип III мастоцитозу зустрічається рідко, відрізняється переважною відсутністю клінічних симптомів з боку шкіри. Інфільтрати з мастоцитів розташовані в кістковому мозку, травному тракті, печінці, селезінці та лімфатичних вузлах. Летальний результат при такому мастоцитозі настає через 2-4 роки;
IV тип мастоцитозу (мастоцитарна лейкемія) також зустрічається рідко. У таких випадках 10% ядерних клітин у крові представлені мастоцитами. Слід зазначити, що поодинокі мастоцити в крові зустрічаються дуже рідко, тому їхня поява має насторожити. Більшість таких пацієнтів немає жодних проявів на шкірі. Клінічна картина цієї форми характеризується лихоманкою, втратою маси тіла, абдомінальними болями, діареєю, нудотою та блюванням.

Діагностика мастоцитозу

Діагноз мастоцитозу може бути підтверджено виявленням мастоцитів в одному і більше органів. При мастоцитозі шкіри патогістологічно виявляють мастоцитарний інфільтрат у ділянках ураження. Дослідження проводять забарвленням препарату толуїдиновим синім (за Гімзою та Ледером) або імуногістохімічним методом з використанням моноклональних антитіл до триптази або CD117. При системному мастоцитозі незалежно від симптоматики відзначається підвищений рівень альфа-триптази у сироватці.

У хворих із системним мастоцитозом або з поширеними шкірними проявами в добовій сечі підвищений рівень гістаміну та його метаболітів. Має насторожувати той факт, що у 18% дітей з пігментною кропив'янкою в біоптаті кісткового мозку виявляється мастоцитарна інфільтрація. Безумовно, таким пацієнтам слід приділяти особливу увагу у плані усунення провокуючих факторів та відстеження їхнього стану до підліткового віку. Слід зазначити, що з половини хворих дітей процес дозволяється спонтанно у підлітковому віці, а й у чверті – у дорослому. І все ж таки у 5% дітей залишається системний мастоцитоз.

Лікування мастоцитозу

Передусім у пацієнтів має бути настороженість щодо факторів, що призводять до дегрануляції мастоцитів (алкоголь, антихолінергічні засоби, аспірин та інші нестероїдні протизапальні препарати, наркотики, поліміксин В). Слід підкреслити, що спека та тертя елементів висипів можуть провокувати появу локальних та системних симптомів і мають бути по можливості виключені з повсякденного життя таких хворих. Необхідно попередити осіб із цією патологією щодо ризику загострення при купанні в гарячій воді, при розтиранні шкіри мочалкою, при носінні тісного одягу. Пацієнти повинні уникати перебування в умовах екстремальної температури навколишнього середовища. До речі, у хворих на мастоцитоз представляє ризик та застосування анестетиків (включаючи лідокаїн).

У усуненні симптомів ефективні антагоністи рецепторів гістаміну, являючи собою фактично симптоматичну терапію при загостренні. Є повідомлення про ефективність ПУВА-терапії 4 рази на тиждень. Використання топічних кортикостероїдів протягом 6 і більше тижнів знімає відчуття сверблячки на тривалий час (до 12 місяців). У ситуації вкрай різкого загострення використовують кортикостероїди системно, а також екстрено проводять ін'єкцію адреналіну.

За матеріалами kiai.com.ua.

Поділіться: