Гнізнова алопеція: лікування та перспективи нових досліджень

Актуальність проблеми лікування гніздової алопеції на сучасному етапі значно збільшується, що зумовлено не лише зростанням захворюваності серед осіб молодого віку, а й підвищенням вимог до зовнішнього вигляду як фактора, що відіграє важливу роль у соціумі. Багатофакторність розвитку захворювання, клінічна різноманітність форм прояву обумовлюють великі труднощі у розробці ефективних методів терапії.

Гніздна алопеція (ГА) в даний час розглядається як тканиннеспецифічне аутоімунне захворювання, опосередковане аутоактивованими Т-лімфоцитами. Взаємодія агресивних лімфоцитів з клітинами волосяного фолікула, аномальна експресія деяких тканинних антигенів, індукція апоптозу в матриксі сприяють розвитку аутоімунного запалення.

До найважливіших тригерних факторів ставляться:

• порушення мікроциркуляції;
• гіпоксія;
• цитотоксична дія продуктів перекисного окиснення ліпідів;
• ендокринні дисфункції;
• нейротрофічні та психоемоційні порушення.

Терапія гніздової алопеції

Сучасний арсенал терапії ГА включає як сильнодіючі патогенетичні фармакологічні препарати, і різноманітні ад'ювантні чи традиційні засоби. Динаміка імунного запалення при ГА та розвитку наслідків аутоімунної атаки на фолікул, а також затримка на невизначений термін конверсії фолікула у новий анагеновий цикл диктують етапність терапевтичних впливів. Неправильний вибір терапії, що не відповідає клінічній фазі, може погіршити перебіг захворювання.

Глюкокортикостероїди (ГКС) залишаються найбільш доступними з числа імуносупресантів; розроблено оптимальні тактика та етапність їх застосування при ГА. Показанням до призначення стероїдів всередину може бути алопеція, що недавно виникла, з швидкопрогресуючим перебігом.

Повне або косметично прийнятне зростання волосся через 4 місяці після початку лікування спостерігалося у 58,3% пацієнтів, які отримували пульс-терапію преднізолоном у дозі 300 мг per os з 4-тижневими інтервалами. Деякі дослідники повідомляють про відростання волосся у 43% пацієнтів, які отримували пульс-терапію в дозі 1000 мг преднізолону. Повне відростання волосся відзначалося у 71% хворих дітей після внутрішньовенної пульс-терапії метилпреднізолоном у дозі 5 мг/кг на добу протягом 3 днів. наступним щотижневим зниженням дози на 5 мг до 20 мг на добу, далі – ndash; зі зниженням дози на 5 мг кожні 3 доби до повного відміни препарату. Останнім часом використовують пролонгований стероїд дипроспан. На курс лікування призначають 3&

Внутрішньоосередкове введення глюкокортикостероїдів є методом вибору в лікуванні ГА, проте при залученні понад 50% поверхні шкіри волосистої частини голови, швидкому прогресуванні захворювання, тривало існуючих формах даний метод недостатньо ефективний.

У дослідженні за участю 84 пацієнтів ріст волосся у вогнищах ураження на фоні такої терапії відновився у 92% хворих з вогнищевим та 61% – тотальною алопецією. Зростання волосся протягом 3 міс після проведеної терапії спостерігалося у 71% пацієнтів з вогнищевим і 28% -; тотальною алопецією. Після початку введення глюкокортикостероїдів у осіб, що відповідають на дану терапію, волосся починало рости вже протягом 3-4 тижнів. Найчастіше для цього використовують триамцинолона ацетонід (кеналог), загальна кількість якого може становити від 2,5 до 10 мл (менше 0,1 мл на 1 см2 ураженої шкіри).

Діпроспан призначають із розрахунку 0,1 мл на 2 см2 вогнища ураження з інтервалом на тиждень. На курс лікування зазвичай рекомендують трохи більше 10 процедур. При локалізації вогнища в ділянці брів максимальна доза на одне введення становить 0,1 мл препарату внутрішньошкірно в 5 або 6 ділянок кожної брови (всього 0,2 мл в обидві брови). Найбільш частими побічними ефектами внутрішньоосередкового введення глюкокортикостероїдів є біль під час ін'єкції, транзиторна атрофія шкіри. Практикується застосування топічних глюкокортикостероїдів в лікуванні ГА. Використання 2% крему флуоцинолону ацетоніду 2 рази на добу має позитивний ефект у 61% пацієнтів. Діти віком до 10 років і пацієнти з тривалістю захворювання менше року відповідають на цю терапію значно краще. Бетаметазону дипропіонат 0,

Запропоновано метод лікування великих вогнищ ГА топічним кортикостероїдом клобетазолу пропіонатом 0,05% у формі мазі. Позитивний ефект спостерігався у 97% випадків, з них у 63% пацієнтів він був повним. При цьому зазначається, що комбінована терапія з міноксидил прискорює відновлення волосся в осередках. Якщо у пацієнтів старше 14 років слід застосовувати лише кортикостероїди, що мають максимальну активність, то у дітей перевага надається мометазону. Для більш глибокого проникнення у початковій та прогредієнтній стадіях використовують мазь елоком, далі переходять на лосьйон. Їх наносять на осередки випадання волосся 1 раз на добу.

Лікування топічними глюкокортикостероїдами повинно тривати не менше 3 міс, перш ніж відновиться зростання волосся. Серед побічних ефектів терапії найчастішими є фолікуліти, які зазвичай розвиваються через кілька тижнів. Також повідомлялося про виникнення телеангіектазій та локальної атрофії шкіри. Випадків розвитку системних побічних ефектів не зареєстровано.

Циклоспорин А (сандімун) — специфічний імуносупресивний препарат, що інгібує відповідь Т-хелперів 1 типу (Тh1) волосяного фолікула, вибірково діючи на рівні цитокінів і порушуючи кооперацію імунокомпетентних клітин.

Препарат призначають у перші 3 міс по 5 мг/кг щодня, потім – по 3 мг/кг щодня з наступним скасуванням. Циклоспорин А відновлює ріст волосся, але після відміни препарату може виникнути рецидив ГА. Крім того, застосування циклоспорину принципово не впливає на прогноз захворювання та має ряд побічних ефектів (зміни рівня сироваткових трансаміназ, креатиніну та холестерину в крові тощо). Тому тимчасовий позитивний ефект такої терапії має скоріше теоретичне значення, підтверджуючи імунні механізми розвитку ГА, тому препарат не рекомендований для широкого використання. Однак при важких рефрактерних формах ГА, при резистентності до інших методів лікування показано застосування саме циклоспорину. Ефективність його місцевого застосування у лікуванні тяжких форм ГА не доведена.

У літературі є поодинокі повідомлення про ефективне застосування метотрексату у пацієнтів з важкою формою ГА, що тривало протікає. Можливість ширшого використання цього препарату при ГА потребує подальшого вивчення.

Топічна імуносупресивна терапія є максимально ефективним способом лікування ГА. До переліку контактних алергенів (ірритантів) в даний час входять дибутиловий ефір скварикової кислоти (SADBE) та дифенілциклопропенон (DCP).

Хоча результати Ames-тесту щодо DCP та SADBE свідчать про відсутність мутагенного ефекту, жоден із цих препаратів так і не був схвалений FDA, оскільки профіль їх безпеки до кінця не з'ясований. Суть методу полягає у штучній індукції на шкірі хворого з ГА алергічного контактного дерматиту на кшталт гіперчутливості уповільненого типу. В результаті активуються Т-супресори та макрофаги, які модифікують імунний процес у ураженій ділянці шкіри, що сприяє відновленню росту волосся; активується експресія фактора зростання судинного ендотелію (VEGF) у кератиноцитах волосяних фолікулів, забезпечуючи надходження поживних речовин та кисню. Антиапоптозні властивості VEGF при цьому виявляються також пригніченням генів CАSP9 та BAD — основних факторів апоптозу клітин фолікулів Косметично прийнятне відновлення росту волосся при застосуванні цих препаратів у пацієнтів з тяжкою ГА (залучення в процес більше 50% шкіри) становить 22-68%. На ефективність топічної імунотропної терапії впливає вік хворих: чим пізніше у них розвивалася ГА, тим вищою була ефективність лікування і кращий прогноз. Однак в Україні ці препарати відсутні, що робить застосування цього методу неможливим.

Подразнюючі та гіперемуючі засоби були серед загальноприйнятих та основних призначень у середині минулого століття. Ці засоби застосовують у стаціонарній стадії ГА після припинення випадання волосся.

Антралін – синтетичний гідроксиантрон, який має неспецифічну імуномодулюючу дію, пригнічуючи активність клітин Лангерганса. Найбільшу ефективність антралін має при лікуванні невеликих вогнищ ГА. Найбільш частими негативними реакціями на застосування є почервоніння, лущення, свербіж, а також шийна лімфаденопатія та пігментні порушення шкіри.

Велика кількість досліджень підтвердила ефективність псоралену у поєднанні з UV-A (РUVA) у лікуванні хворих на ГА. Ефективність методу становить 20 – 73%, однак і частота рецидивів, на жаль, висока –; 50 – 88%. У більшості пацієнтів рецидив захворювання розвивається через кілька (в середньому через 4–8) місяців після припинення лікування. РUVA-терапію можна проводити як системно, так і місцево. Кількість сеансів, необхідне для відновлення росту волосся, коливається від 20 до 40. Рання маніфестація ГА, велика тривалість захворювання, тотальна та універсальна форми – ndash; предиктори неефективності терапії.

Міноксидил є засобом прямого впливу на волосяні цибулини. При системному використанні препарат має потужний вазодилатуючий ефект. Стимулююча дія міноксидилу на ріст волосся реалізується за допомогою його сульфованого метаболіту, що відкриває калієві канали.

Основні ключові механізми його дії, відомі на сьогоднішній день, здійснюються за рахунок стимуляції синтезу VEGF та простагландинів, причому цей ефект має дозозалежний характер. VEGF збільшує мікросудинну проникність та ангіогенез, сприяє взаємній адгезії кератиноцитів волосся, підвищує міцність, товщину та щільність волосся. У дермальних сосочках волосяних фолікулів VEGF стимулює проліферацію клітин матриксу та ендотеліоцитів судинної мережі, формування речовини позаклітинного матриксу, підтримуючи таким чином фолікули у стані анагену.

Схема лікування алопеції за допомогою міноксидилу все ще знаходиться в стадії вдосконалення. Недавні дослідження показали, що топічне застосування 5% розчину міноксидилу має кращий ефект, ніж нижчі концентрації. За даними клінічних досліджень, косметично прийнятне відновлення росту волосся при зовнішньому використанні 5% розчину міноксидилу досягається у 45% пацієнтів при залученні до патологічного процесу 20–99% шкіри волосистої частини голови протягом одного року.

Застосування міноксидилу в гострій стадії захворювання неефективне, оскільки він не має протизапальної дії. Препарат часто використовують у поєднанні з іншими методами лікування, наприклад, кортикостероїдами та речовинами, що викликають контактний дерматит.

Допоміжна терапія при гніздовій алопеції

В етапній терапії ГА, особливо в стаціонарній стадії, не менш важливі ад'ювантні засоби, які з успіхом застосовуються при диференційованому підході.
З огляду на наявність психоемоційних порушень, до комплексної терапії ГА включають різні ноотропні та седативні засоби (персен, тривалумен, сибазон, пантогам, фенібут, гліцин, пірацетам). Показано препарати, що нормалізують порушення макро- та мікроциркуляторного русла, тканинного метаболізму (ксантинолу нікотинат, пентоксифілін, актовегін, оксибрал). При ГА призначають препарати цинку (цинктерал), міді (міді сульфат), для відновлення амінокислотного балансу використовують октамін плюс. Рекомендуються полівітамінні препарати, переважно з мікроелементами (пантогар, фітував, ревалід, три-ві плюс, окувайт лютеїн). Враховуючи значення імунної ланки в патогенезі ГА,

До групи дратівливих засобів відносять 10% настоянку червоного перцю, бодягу, свіжий сік часнику, 30% прополісову мазь та ін. (Гепатромбін, гепаринова мазь). При швидкому випаданні волосся перспективною групою сполук є силатрани (мівал, мівал К).

У комплексній терапії ГА широко застосовуються фізіотерапевтичні процедури. В останні роки з'явився принципово новий вид світлотерапії. Вузькосмугова фототерапія з використанням ексимерного XeCl-лазера з довжиною хвилі 308 нм. Успіх застосування ексімерного лазера при цьому захворюванні пов'язаний з його імуносупресивною дією.

Немаловажною для досягнення психологічного комфорту є косметична корекція зон відсутності волосся. Метод безопераційного заміщення є комплексом косметичних процедур із застосуванням системи волосся, при яких забезпечується повне відновлення втраченого обсягу волосся. Система волосся – це індивідуальний виріб із волосся, створений по зліпку голови, що має спеціальний, дуже надійний спосіб фіксації.

Існують методи терапії ГА, можливість застосування яких вивчалася у невеликих дослідженнях. Так, аналоги простагландинів на сьогоднішній день є перспективним класом лікарських препаратів, що розробляється. Латанопрост, травопрост, біматопрост – синтетичні аналоги простагландину F2, використовуються в офтальмології при лікуванні глаукоми; їх побічним ефектом є зміна вій: збільшення довжини, товщини, пігментації та кількості. Поодинокі повідомлення свідчать про ефективність біматопросту при ГА.

Капсаїцин (ваніліламід 8-метил-6-ноненової кислоти) — алкалоїд, що міститься в різних видах стручкового перцю Capsicum. У недавньому дослідженні показано ефективність капсаїцину при лікуванні ГА, що можна порівняти з активністю сильного кортикостероїду клобетазолу 0,5%.

З'явилися дані щодо застосування для лікування ГА кальцитріолу. Вважають, що використання цього препарату у вигляді мазевих аплікацій протягом 4 місяців може бути ефективним; його рекомендують як альтернативний метод при тяжкому перебігу алопеції. За механізмом зворотної негативної регуляції кальцитріол має сильний пригнічуючий ефект Тh. Цей ефект, ймовірно, може бути одним із шляхів перемикання імунної відповіді з Тh1 на Тh2. Вивчення використання похідних вітаміну D3 при ГА вважається одним із перспективних напрямків.

Здатністьтакролімусу інгібувати продукцію ключових для Т-клітинної імунної відповіді цитокінів, надавати місцеву імуносупресивну дію обґрунтовує використання його в терапії ГА. Встановлено поновлення росту волосся на шкірі тварин після топічного застосування такролімусу. Пероральний прийом препарату виявився неефективним. Топічне використання такролімусу у пацієнтів з ГА потребує подальшого вивчення.

Бексаротен є ретиноїдом, який вибірково активує ретиноїдні Х-рецептори, схвалений для лікування Т-клітинних лімфом шкіри. Проводяться дослідження щодо вивчення використання 1% гелю бексаротену (таргетин) у хворих з різними формами ГА.

Одним із сучасних методів лікування аутоімунних захворювань є антицитокінова терапія. Є повідомлення про ефективне застосування антитіл до INF-γ при ГА.

Дослідження останніх років показали, що оксид азоту виступає в ролі посередника у різних фізіологічних та патофізіологічних процесах, що відбуваються у шкірі, відіграє важливу роль у молекулярній сигналізації, розширенні судин, функціонуванні волосяного фолікула. Цікавим є вивчення можливості використання препаратів, що модулюють продукцію оксиду азоту, при різних формах ГА.

Таким чином, сучасний арсенал засобів для лікування ГА, що включає як сильнодіючі патогенетичні препарати, так і різноманітну ад'ювантну групу, досить широкий. Диференційований підхід у виборі методів терапії відповідно до фази імунного запалення, елімінація можливих тригерів є основними принципами лікування дерматозу. Однак розвиток ускладнень та тяжких побічних ефектів, недостатнє дослідження ефективності та безпеки окремих засобів обмежують можливість широкого застосування великого спектру терапевтичних впливів та визначають інтерес до пошуку нових можливостей у лікуванні захворювання.

За матеріалами http://kiai.com.ua/