Синдром сепсису в урології є серйозною проблемою, оскільки цей стан асоціюється з високим рівнем летальності пацієнтів. При цьому рання діагностика симптомів сепсису може знизити рівень летальності за умови своєчасної корекції порушень у сечовивідних шляхах.
Уросепсис повинен бути діагностований на ранній стадії, особливо у пацієнтів з ускладненими інфекціями сечовивідних шляхів (ІМП). Синдром системної запальної відповіді (ССВО), що характеризується лихоманкою або гіпотермією, гіперлейкоцитозом або лейкопенією, тахікардією, тахіпное є першою ланкою в каскаді формування поліорганної недостатності.
При розвитку тяжкого сепсису або септичного шоку смертність пацієнтів значно зростає, проте прогноз для життя хворих при уросепсисі загалом більш сприятливий у порівнянні з сепсисом на тлі інфекційних вогнищ інших локалізацій.
Лікування уросепсису має включати комплекс заходів щодо підтримки життєзабезпечення організму, відповідну та своєчасну антибіотикотерапію, ряд допоміжних процедур (симпатоміметики, гідрокортизон, контроль рівня глікемії) та корекцію порушень у роботі сечовидільної системи (рівень доказник) ) А). Відновлення прохідності сечових шляхів є основою першої лінії терапії уросепсису (УД 1b, СР А). Крім цього, лікування хворих на уросепсис має проводитися урологом у співпраці з реаніматологом та інфекціоністом (УД 2a, СР B).
Уросепсис може розвиватися як на тлі позалікарняних, так і нозокоміальних інфекцій. При цьому більшість випадків уросепсису нозокоміальної етіології може бути попереджена за рахунок заходів, спрямованих на запобігання персистенції внутрішньолікарняної інфекції, наприклад скорочення термінів перебування пацієнтів у стаціонарі, раннього видалення катетера з сечового міхура, зменшення кількості епізодів невиправданої інфекції. простих правил щоденної асептики, які дають змогу уникнути перехресного інфікування (УД 2a, СР B).
Передумови розвитку уросепсису
ІМП можуть проявлятися у вигляді бактеріурії з обмеженою клінічною симптоматикою, сепсисом або тяжким сепсисом, залежно від поширеності інфекційного процесу. Діагноз "сепсис" констатується в тих випадках, коли клінічні ознаки інфекційного ураження супроводжуються симптомами системного запалення (гарячка або гіпотермія, тахікардія, тахіпное, лейкоцитурія або лейкопенія). Тяжкий сепсис визначається наявністю симптомів органної дисфункції, а септичний шок – наполегливою гіпотонією, пов'язаною з тканинною гіпоксією.
Летальність при тяжкому сепсисі досягає 20-42% (за даними літератури, найчастіше ця патологія пов'язана з легеневими (50%) або абдомінальними (24%) інфекціями), тоді як на ІМП припадає лише 5% випадків даного захворювання. Також встановлено, що сепсис найпоширеніший серед осіб чоловічої статі. Незважаючи на те, що в останні роки захворюваність на сепсис збільшилася на 8,7% на рік, показники обумовленої ним смертності знизилися, що свідчить про вдосконалення тактики ведення пацієнтів (всього з 1995 по 2000 рік смертність у стаціонарі знизилася з 27,8 до 17,9 %). За винятком уросепсису в цілому відзначається зростання частоти септичних станів, викликаних грибковою флорою, а грампозитивні бактерії стали домінувати в етіологічній структурі при септичному процесі, незважаючи на те,
Тяжкість уросепсису, як і інших типів сепсису, залежить головним чином від відповіді організму. Найчастіше уросепсис формується у пацієнтів похилого віку, людей з цукровим діабетом, ослабленим імунітетом, які отримують хіміотерапію або кортикостероїди, хворих на СНІД.
Перебіг уросепсису також залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, таких як камені в різних відділах сечовидільної системи, непрохідність сечовивідних шляхів на будь-якому рівні, наявність вродженої уропатії, нейрогенних розладів сечового міхура або ендоскопічних маніпуляцій. У той же час на нього впливає специфіка збудників, здатних індукувати запалення у сечовивідних шляхах. Крім того, доведено, що ССВО може розвиватися без участі інфекційного фактора (на тлі панкреатиту, опіків чи несептичного шоку).Визначення та клінічні ознаки сепсису в урології
Окрім виявлення симптомів захворювання, діагностика ІМП ґрунтується на проведенні фізикального, ультразвукового та рентгенологічного обстеження, а також результатах лабораторного дослідження, що вказують на наявність бактеріурії та лейкоцитурії. Використовуються такі визначення:
Сепсис є системною відповіддю організму на інфекцію. Симптоми ССВО, які вважалися патогномонічними для цього стану, в даний час розглядаються як сигнальні. Більшість інших клінічних чи біологічних ознак сепсису потребують уточнення.
Важкий сепсис асоціюється з органною дисфункцією.
Септичний шок проявляється персистенцією гіпоперфузії або гіпотензії, незважаючи на проведення інфузійної терапії.
Рефрактерний септичний шок характеризується відсутністю позитивної відповіді на терапію.
Клініко-діагностичні критерії сепсису та септичного шоку наведені в таблиці 1.
Фізіологічні та біохімічні маркери уросепсису
Мікроорганізми досягають сечовивідного тракту по висхідному шляху, а також за рахунок гематогенного та лімфогенного занесення.
У разі уросепсису збудники повинні проникнути в кровотік. Ризик бактеріємії збільшується при тяжких ІМП, таких як пієлонефрит та гострий бактеріальний простатит, що полегшують виникнення обструкції сечовивідних шляхів. Як і раніше, найчастішим збудником сепсису в урології залишається кишкова паличка. У ряді країн деякі штами бактерій можуть бути стійкими до хінолонів або цефалоспоринів III покоління. Деякі мікроорганізми (метицилінстійкий золотистий стафілокок (MRSA), P. aeruginosa, Serratia spp. та ін) мають множинну лікарську резистентність і важко піддаються лікуванню. Найчастіше вони зустрічаються у скомпрометованих пацієнтів (людей із цукровим діабетом чи імуносупресією), обумовлюючи появу типових симптомів генералізованого сепсису, які поєднуються з місцевими ознаками інфекції.
Цитокіни як маркер септичної відповіді
Цитокіни є пептидами, що регулюють амплітуду та тривалість персистенції запальної реакції в організмі. Вони продукуються різними клітинами, включаючи моноцити, макрофаги та ендотеліоцити, у відповідь на інфекційні стимули. При тяжкому сепсисі формується дисбаланс у роботі про- та протизапальної систем організму. У розвитку сепсису беруть участь такі цитокіни, як інтерлейкіни 1, 6, 8 та фактор некрозу пухлини. Сепсис є індикатором серйозних порушень в імунній системі, зокрема, її нездатності забезпечити ерадикацію збудника та/або адекватний контроль над вираженістю запальної реакції. У ряді випадків важкий сепсис може бути пояснений генетичною схильністю.
Прокальцитонін як потенційний маркер сепсису
Прокальцитонін є пропептидом кальцитоніну, позбавленим гормональної активності. Як правило, у здорових людей його рівень не визначається. Під час важких генералізованих інфекцій (бактеріальних, паразитарних та грибкових) із системними проявами рівень прокальцитоніну може підвищуватися більш ніж до 100 нг/мл. На відміну від цього, при тяжкій вірусній інфекції або запальних реакціях неінфекційного генезу рівень прокальцитоніну не змінюється або незначно збільшується.
Моніторинг концентрації прокальцитоніну доцільно проводити у групі пацієнтів, які мають ризик розвитку ССВО інфекційної етіології. Високі рівні цього пропептиду чи різке підвищення його концентрації у крові таких хворих є основою уточнення локалізації вогнища інфекції в організмі. Водночас визначення концентрації прокальцитоніну може допомогти у встановленні природи (інфекційної чи неінфекційної) тяжкої запальної реакції.
Профілактика уросепсису
Септичний шок є найчастішою причиною загибелі пацієнтів, які госпіталізовані з приводу позалікарняної та нозокоміальної інфекції (20-40%). Сепсис ініціює каскад реакцій, що зумовлюють розвиток важких форм ССВО, зокрема септичного шоку. У лікуванні уросепсису використовується комплексний підхід, що передбачає вплив на причину захворювання (обструкцію сечовивідних шляхів), заходи, спрямовані на підтримку життєзабезпечення організму та відповідну антибіотикотерапію. У цій ситуації до курації пацієнта, крім уролога, рекомендується залучати реаніматолога та інфекціоніста.
Профілактичні заходи з доведеною або ймовірною ефективністю
Найбільш ефективні методи запобігання нозокоміальному уросепсису аналогічні використовуваним для запобігання розвитку інших нозокоміальних інфекцій і полягають у наступному:
- ізоляція всіх пацієнтів, інфікованих мультирезистентними штамами мікроорганізмів, з метою профілактики перехресного інфікування;
- раціональне використання антимікробних препаратів для профілактики та лікування встановлених інфекцій, необхідне для запобігання селекції резистентних штамів. Вибір антибіотика повинен залежати від характеристик мікроорганізму, що переважає в осередку інфекції;
- скорочення термінів перебування пацієнтів у стаціонарі (доведено, що тривале перебування хворих у стаціонарі перед операцією призводить до зростання захворюваності на нозокоміальні інфекції);
- максимально раннє видалення катетера із сечового міхура. Як відомо, нозокоміальні ІМП часто зумовлені катетеризацією сечового міхура, а також стентування сечоводів. Антибіотикопрофілактика не дозволяє попередити інфікування стенту, що формується у 100% пацієнтів із встановленим постійним сечоводовим стентом та у 70% хворих, які перенесли тимчасове стентування;
- використання дренажних систем закритого типу та мінімізація ризиків порушення їх цілісності, у тому числі при заборі проб сечі на аналіз або промивання сечового міхура;
- використання найменш інвазивних методів усунення обструкції сечовивідних шляхів до стабілізації стану хворого;
- увага до дотримання простих рутинних методів асептики, у тому числі до регулярного використання одноразових захисних рукавичок, частої дезінфекції рук, необхідних для профілактики перехресного інфікування.
Періопераційна антибіотикопрофілактика
Потенційні побічні ефекти антибіотиків повинні бути враховані до їхнього призначення. Рекомендації щодо використання антибактеріальних препаратів у періодичному періоді представлені в таблиці 2.
Профілактичні заходи, ефективність яких дискутується:
- Інстиляції антибіотиків або антисептиків у катетери та дренажні мішки.
- Використання сечових катетерів, покритих антибіотиками або сріблом.
Неефективні заходи:
- Безперервні або періодичні іригації сечового міхура антибіотиками або антисептиками, які збільшують ризик інфікування антибіотикорезистентними бактеріями.
- Рутинне призначення антибактеріальних препаратів катетеризованим пацієнтам, що на кілька днів зменшує частоту бактеріурії та збільшує ризик зараження мультирезистентними бактеріями.
Алгоритми лікування уросепсису
Первинні цілі таргетної терапії представлені в таблиці 3.
Купірування обструкції у сечовивідних шляхах
Усунення будь-якої обструкції сечовивідних шляхів з видаленням сторонніх тіл, таких як катетери або камені, повинно призводити до вирішення симптомів захворювання та одужання. Відновлення прохідності сечових шляхів є ключовим компонентом стратегії лікування уросепсису.
Антимикробна терапія
Стартова емпірична антибіотикотерапія має перекривати широкий спектр потенційних збудників септичного процесу. Пізніше вона змінюється залежно від результатів культурального дослідження. Дозування антимікробних препаратів має першорядне значення у пацієнтів із синдромом сепсису, у яких, як правило, воно буває високим, за винятком людей з нирковою недостатністю. Протимікробні засоби повинні бути призначені пацієнту не пізніше ніж через 1 годину після встановлення попереднього діагнозу «сепсис».
Критерії діагностики ІМП, модифіковані відповідно до рекомендацій Американського товариства інфекційних хвороб / Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних хвороб, наведено в таблиці 4.
Супутня терапія
Контроль балансу рідини та електролітів є одним із найважливіших аспектів догляду за пацієнтами із синдромом сепсису, особливо ускладненого шоком. Доцільність використання людського альбуміну залишається спірною. Доведено, що рання цілеспрямована терапія призводить до зниження смертності пацієнтів. Корекція об'єму циркулюючої крові та призначення препаратів вазопресорної дії мають значний вплив на результат захворювання. Раннє втручання у процеси тканинної перфузії та транспорту кисню за допомогою своєчасної інфузійної терапії та стабілізації артеріального тиску є дуже ефективними.
Гідрокортизон (оптимальне дозування уточнюється) виявляється корисним у пацієнтів із відносною недостатністю системи гіпофіз – кора надниркових залоз.
Жорсткий контроль рівня глюкози в крові за допомогою введення інсуліну в дозах до 50 ОД/год асоціюється зі зниженням смертності. .
Таким чином, при вивченні проблеми уросепсису можна дійти таких висновків.
1. Синдром сепсису в урології є серйозною проблемою, оскільки цей стан асоціюється з високим рівнем летальності (20-40% пацієнтів).
2. Рання діагностика симптомів сепсису може знизити рівень летальності від даної патології за умови своєчасної корекції порушень у сечовивідних шляхах, таких як обструкція або уролітіаз.
3. Раціональне використання підходів до підтримки життєзабезпечення організму та адекватна антибіотикотерапія створюють найбільш сприятливі умови для покращення виживання пацієнтів.
Повна версія посібника доступна англійською мовою за адресою http://www.uroweb.org/
За матеріалами http://health-ua.com/
Поділіться:
Додати коментар